Hipertensiunea arterială – semnalul de alarmă din sindromul metabolic #01

Ne propunem prin această nouă serie de articole să reluăm tematica sindromului metabolic, de data aceasta oferind o perspectivă mai detaliată a clusterului de disfuncţii care îl caracterizează, de la mecanismele fiziopatologice şi diagnosticul clinic şi paraclinic, până la terapiile existente în momentul prezent. Vom explora împreună atât elemente ale metodologiei clasice, care şi-au dovedit eficacitatea clinică, cât şi elementele inovatoare, care încă fac obiectul studiilor de ultimă oră.

Partea I: generalităţi, noţiuni statistice şi epidemiologice

I. Articol medical pentru profesionişti

Hipertensiunea arterială în contextul sindromului metabolic – generalități și date epidemiologice

Sindromul metabolic reprezintă o entitate complexă și multifactorială, ce reflectă un dezechilibru sistemic profund, cu implicații majore asupra sănătății publice. Abordat inițial ca o simplă agregare de factori de risc cardiometabolici, acest sindrom este astăzi reconsiderat în lumina medicinei funcționale drept rezultatul interacțiunii dintre inflamația cronică de grad scăzut, disfuncțiile metabolice, stresul oxidativ și dezechilibrele microbiomiale. În ciuda eforturilor continue de prevenție și tratament, prevalența sa este în creștere accelerată, atât în statele dezvoltate, cât și în cele aflate în tranziție epidemiologică. Dintre componentele sindromului metabolic, hipertensiunea arterială (HTA) ocupă un rol central atât prin prevalența sa ridicată în populație, cât și prin impactul major asupra prognosticului cardiovascular. În consecință, o înțelegere aprofundată a particularităților hipertensiunii în contextul sindromului metabolic, precum și abordarea integrativă și personalizată a acesteia, reprezintă un pilon esențial în îngrijirea pacienţilor.

Din ce în ce mai mult se ajunge la înţelegerea faptului că, în contextul sindromului metabolic, HTA nu este o simplă problemă de presiune crescută în vasele de sânge, ci o expresie clinică a unor dezechilibre sistemice complexe și interconectate. Medicina funcțională propune o schimbare fundamentală de paradigmă în abordarea acestei patologii: nu se tratează o valoare numerică ieşită din parametri consideraţi normali, ci se caută și se corectează disfuncțiile care au dus la apariția acestei manifestări clinice; cu alte cuvinte, hipertensiunea este un simptom, nu un diagnostic. În practica medicală clasică, această disfuncţie este adesea abordată ca o entitate izolată, iar intervențiile vizează scăderea valorilor tensionale prin mijloace farmacologice, rareori corelate cu evaluarea contextului metabolic, neuroendocrin sau inflamator. Totuși, în realitate, în sindromul metabolic, hipertensiunea este aproape întotdeauna o expresie periferică a unor disfuncții centrale, precum inflamația cronică silențioasă, rezistența la insulină, rigiditatea arterială precoce, disfuncția mitocondrială, disbioza intestinală și alterarea axei hipotalamo-hipofizo-adrenale.

O trăsătură specifică a hipertensiunii metabolice este faptul că se dezvoltă lent, adesea fără simptome semnificative în stadiile inițiale, și poate fi trecută cu vederea în absența monitorizării dinamice (de exemplu, prin tensiometru ambulatoriu sau automonitorizare la domiciliu). În plus, în multe cazuri, valorile tensionale variază semnificativ pe parcursul zilei, iar pacienții pot prezenta un profil de tip non-dipper sau chiar riser (vom discuta pe larg despre acestea în secţiunea despre prognostic), cu lipsa scăderii nocturne a tensiunii arteriale. Acest tipar este asociat cu o activare simpatică excesivă și cu un risc cardiovascular crescut, independent de valorile tensionale diurne.

HTA reprezintă o afecțiune cronică caracterizată prin creșterea persistentă a presiunii sangvine în artere, ceea ce crește riscul dezvoltării bolilor cardiovasculare, renale și cerebrovasculare. Conform celor mai recente ghiduri ale Societății Europene de Cardiologie și ale Societății Europene de Hipertensiune (ESC/ESH 2021), hipertensiunea arterială este definită prin valori ale tensiunii arteriale sistolice ≥140 mmHg și/sau diastolice ≥90 mmHg, măsurate în condiții clinice standardizate. Ghidurile americane (ACC/AHA 2017) au adoptat un prag mai scăzut, considerând HTA pentru valori ≥130/80 mmHg, accentuând importanța intervenției precoce.

Prevalența hipertensiunii în populația generală este una alarmantă, estimările mondiale indicând peste 1.3 miliarde de persoane afectate (conform Global Burden of Disease); alte surse estimează cifre asemănătoare. În Europa lucrurile nu stau deloc satisfăcător: un studiu arată că între pacienții hipertensivi, prevalența sindromului metabolic este foarte mare: 61% în Germania, 22% în Spania, 21% în Italia (date din 2008, cu prognoză de creștere până la 78%, 45%, 43% în 2020). În România, studiul SEPHAR III arată prevalența de 45%, cu doar 30% pacienți controlați eficient; alte date naționale semnalează o valoare de 47%, conform studiului PREDATORR.

HTA este recunoscută ca principalul factor de risc modificabil pentru bolile cardiovasculare, boli ce reprezintă, încă, prima cauză de mortalitate la nivel global. În sindromul metabolic, asocierea HTA cu alte disfuncții metabolice multiplică riscul aterosclerozei accelerate, infarctului miocardic, accidentului vascular cerebral și insuficienței renale cronice. În plus, în HTA pe fond de sindrom metabolic se observă o expresie crescută a moleculelor proinflamatorii (TNF-α, IL-6), o producție exagerată de specii reactive de oxigen (ROS) și o scădere a bioactivității oxidului nitric, ceea ce afectează funcția endotelială și crește tonusul vascular. Studiile recente^,  indică că variabilitatea tensiunii arteriale, un marker al instabilității vasculare, poate avea un impact prognostic semnificativ, fiind un indicator mai sensibil decât valorile absolute ale tensiunii în evaluarea riscului cardiovascular în această populație.

Observăm, aşadar, că hipertensiunea arterială în sindromul metabolic nu este doar o simplă creștere a valorilor tensiunii, ci un fenomen complex, multifactorial, ce necesită o evaluare și o abordare terapeutică complexe, atent alese în sens de personalizare, țintind nu atât ameliorarea simptomelor, cât mai ales corectarea disfuncțiilor metabolice și inflamatorii care stau la baza acesteia. În articolele următoare ne vom focusa pe aceste aspecte deopotrivă interesante şi practice, care aduc o nouă înţelegere a acestui fenomen care a luat amploare şi continuă să afecteze o îngrijorător de mare parte din populaţie.

II. Ghid educativ pentru publicul larg

Sindromul metabolic, de la diagnostic la terapie personalizată – o perspectivă funcțională aprofundată –

Ne propunem prin această nouă serie de articole să desluşim împreună tainele sindromului metabolic, despre care am scris în articole anterioare câteva noţiuni introductive. Am găsit de cuviinţă să adâncim această problematică nu doar din cauza numărului alarmant de mare de pacienţi care necesită un diagnostic corect şi o abordare pe măsură, ci şi pentru a veni în întâmpinarea acestora (dar şi a celor interesaţi de acest fenomen, ca prevenţie) cu soluţii concrete, focusate pe fiecare aspect disfuncţional, fie că e vorba despre hipertensiune, hiperglicemie sau dislipidemie.

Când tensiunea arterială nu este „doar o valoare mai mare”, ci un semn al unui dezechilibru profund (I)

Reluăm astăzi discuția noastră despre sindromul metabolic, despre care ştim acum că nu reprezintă o singură boală, ci un tablou complex de dezechilibre care afectează tot mai mulți oameni, adeseori fără ca ei să știe (cel puţin în stadiile iniţiale). Așa cum spuneam anterior, reprezintă destabilizarea întregului ecosistem intern care deschide ușa către afecțiuni cronice grave. Una dintre cele mai frecvente și periculoase manifestări ale acestui sindrom este hipertensiunea arterială (vom prescurta HTA, pentru facilitarea lecturii), care nu este altceva decât un semnal de alarmă transmis de organismul nostru, care, dacă nu este receptat, înțeles și abordat corect, are consecințe majore asupra sănătăţii.

Tensiunea arterială este, simplu spus, forța cu care sângele împinge asupra pereților arterelor atunci când este pompat de inimă. Este exprimată prin două valori: tensiunea sistolică (valoarea mare) este presiunea în artere în timpul contracției inimii, iar diastolică (valoarea mică) este presiunea între bătăi, când inima se relaxează. Se măsoară în milimetri coloană de mercur (mmHg), iar o valoare normală este, în general, în jurul valorii de 120/80 mmHg.

Notă importantă

Măsurarea corectă a tensiunii presupune repaus de cel puțin 5 minute, în poziția șezând, fără consum de cafea, alcool sau țigări în prealabil, și ideal în afara unui context stresant ori pe fugă. O măsurătoare izolată crescută nu înseamnă hipertensiune. Diagnosticul se pune doar după mai multe determinări efectuate corect (măsurări în dinamică).

Majoritatea dintre cei cu hipertensiune află despre aceasta întâmplător, în urma unui control de rutină sau, mai grav, după un episod neplăcut – amețeli, dureri de cap, stări de agitație ori stare de rău general. Încep astfel, la recomandarea medicului, să ia pastile pentru tensiune, eventual reduc aportul de sare și… cam atât. Dar de obicei, HTA nu e o problemă care vine singură, ci „la pachet” cu altele: colesterol mărit, glicemie crescută, kilograme în plus sau ficat gras. Vorbim astfel de o imagine mult mai sumbră: sindromul metabolic. Și, după cum spuneam, în această imagine, tensiunea este doar un semnal de alarmă, nu problema în sine; altfel spus, putem regândi HTA ca un simptom al unei disfuncţii mai profunde, nu o boală în sine. Ceea ce pare „doar o valoare mai mare pe tensiometru” este de fapt un semnal că organismul se luptă cu dezechilibre profunde şi întâmpină dificultăţi serioase în această luptă deloc uşoară. Iar aceste dezechilibre nu se rezolvă cu medicamente, ci printr-o înțelegere diferită a modului în care funcționează corpul nostru.

Ne putem imagina arterele ca pe niște autostrăzi flexibile, care, în mod normal, se pot dilata și contracta ușor, în funcție de nevoile de moment ale organismului. Însă, în sindromul metabolic, aceste autostrăzi devin rigide, inflamate şi „iritate” de unele substanţe care circulă prin ele: prea multă glucoză, grăsimi modificate şi nocive, toxine provenite dintr-un intestin disfuncţional sau de la un ficat suprasolicitat. Mai mult, există o substanță esențială numită oxid nitric, pe care corpul o produce pentru a relaxa vasele de sânge. În sindromul metabolic, nivelul acestei substanțe scade foarte mult, ceea ce înseamnă că vasele nu se mai pot dilata eficient. E ca și cum ai vrea să circuli pe o autostradă închisă pe jumătate; inevitabil, presiunea traficului crește mult, şi toată lumea devine nemulţumită. Altă imagine sugestivă este cea a unui sistem de irigații „prin picătură” care funcționează sub presiune constantă. Dacă presiunea crește peste limite, țevile se forțează, pompele obosesc, iar sistemul cedează treptat; aceasta se traduce prin costuri suplimentare nu chiar mici, timp pierdut și frustrări. Exact la fel se întâmplă în corpul nostru: inima pompează, arterele se străduiesc să reziste, dar în timp, organismul cedează prin infarct, accident vascular, insuficiență renală sau demență vasculară. Pe bună dreptate este numită HTA drept „ucigaşul silenţios”: nu doare, nu dă senzaţii sau simptome semnificative, însă, neidentificată şi netratată, produce avarii cronice şi, de multe ori, ireversibile.

Când tensiunea este cronic crescută, inima se îngroașă (situaţie denumită medical „hipertrofie ventriculară stângă”) şi, precum un mușchi care trage din greu, inima devine mai rigidă și mai puțin eficientă, arterele se întăresc și se îngustează (ateroscleroză), crescând astfel  riscul de infarct și accident vascular cerebral (AVC), iar capilarele fragile (în special de la nivelul creierului, rinichiului și ochiului) se deteriorează, ceea ce poate duce la afecţiuni precum demență vasculară, retinopatie hipertensivă sau insuficiență renală. Iar toate acestea se întâmplă lent, silențios, pe fondul unui stil de viață dezechilibrat.

La nivel global, se estimează că peste 1,2 miliarde de oameni trăiesc cu hipertensiune, iar numărul se preconizează a fi în creştere sigură. În România, lucrurile sunt și mai îngrijorătoare: aproximativ 45% dintre adulți au hipertensiune, potrivit datelor recente. Mai grav este faptul că doar o parte dintre aceștia sunt diagnosticați și tratați corect.

În mod normal, un organism sănătos ar trebui să știe să-și autoregleze tensiunea, chiar și în condiții de stres. Când nu mai reușește, trebuie să ne întrebăm: „Ce anume l-a dezechilibrat?” Puţini ştiu că, dincolo de diagnosticul adeseori prea „sec” de „hipertensiune esenţială” (care presupune, din start, medicaţie alopată de tip antihipertensiv de sinteză), stresul cronic, lipsa somnului, sedentarismul, alimentația bogată în zahăr, grăsimi rafinate, sare și alcool, dar și inflamația „silenţioasă” care vine dintr-un intestin disfuncţional joacă un rol enorm. De exemplu, noile cercetări arată că și microorganismele din intestin pot influența tensiunea arterială. Un intestin dezechilibrat, cu bacterii „rele” în exces, permite trecerea unor toxine în sânge, care declanșează inflamație și afectează direct vasele de sânge. În medicina funcțională, acest fenomen poartă numele de „endotoxemie”  și este una dintre cauzele cele mai ignorate ale hipertensiunii rezistente.

Deci, dacă observăm că, uneori, ne mai crește tensiunea sau dacă tensiometrul ne măsoară ȋn fiecare zi valori crescute ale tensiunii arteriale, e un semnal care nu trebuie deloc ignorat. Dimpotrivă, dincolo de hipertensiune pot fi alte probleme de sănătate, care trebuie abordate și remediate, altfel acestea se adâncesc, până la cronicizare. Ideală este prevenția, ȋnsă dacă aceasta este ceva ce ne-a scăpat, iar tensiunea a ȋnceput să crească, este timpul să devenim responsabili pentru sănătatea noastră și să accesăm contextul medical favorabil pentru a parcurge drumul reechilibrării sănătății. Făcând acest demers necesar pentru rezolvarea problemele profunde ce au dus la hipertensiune, sub ȋndrumare medicală integrativă, ȋncet-ȋncet și tensiunea se va normaliza și ne vom simți din ce ȋn ce mai bine.

Toate aceste mecanisme vor fi detaliate în articolele următoare, când vom vedea modul în care Medicina Funcţională răspunde la întrebări fireşti precum: „De ce a crescut tensiunea în acest caz?”, „Ce mecanisme metabolice și inflamatorii sunt implicate?” sau, mai ales, „Cum putem interveni concret şi personalizat?”

În articolele următoare:

Partea a II-a: Cauze și factori de risc

Partea a III-a: Diagnostic clinic și paraclinic

Partea a IV-a: Prognostic, evoluţie, scenarii clinice

Partea a V-a: Prevenţie şi terapie