Infecțiile recurente ale tractului urinar (ITU) și disbioza intestinală

Din punct de vedere clinic, tabloul reunește mai multe simptome, dintre care amintim: disurie (durere la urinat), cu senzație de arsură, urinări frecvente, reduse cantitativ, manifestări neuro-vegetative de tipul paloare, greață, transpirație etc.

Clasificarea infecțiilor urinare

O clasificare simplă împarte ITU în: complicate sau necomplicate, în funcție de tipul bacteriei implicate, de intensitatea simptomelor, durata episodului acut, gradul de afectare a organului/organelor implicate, necesarul de antibioterapice.

Infecțiile urinare necomplicate sunt cele mai frecvente și afectează, în general, persoanele cu un nivel bun de sănătate: femei tinere, copii și vârstnici, fără  modificări organice și sau structurale ale tractului urinar. Pe de altă parte, infecțiile urinare complicate necesită investigații suplimentare, presupun, de cele mai multe ori, prezența unor patologii asociate la persoanele cu un nivel de sănătate influențat (diabet zaharat, boli neurologice, deficiențe imune etc.).

E.coli: vinovată pentru 75% dintre infecțiile urinare

Ca și factori etiopatogenici sunt implicate bacteriile Gram-pozitive, dar mai ales cele Gram-negative, dintre care E.coli este, de departe, cea mai frecventă (mai mult de 75% din cazurile diagnosticate, clinic și paraclinic).

În mod obișnuit, E.coli este o bacterie aerobă, care se regăsește printre germenii ubicuitari din flora intestinală a unei persoane sănătoase (tipurile de E.coli intraintestinal – nepatogenice), dar o putem întâlni și sub formă de pathotypes (intraintestinale și extraintestinale, patogene). Prezența ei la nivelul intestinului gros are două roluri. Pe de o parte, apară organismul-gazdă de agresiunea și dezvoltarea necontrolată a unor specii de bacterii periculoase, care pot ajunge ocazional în intestin (prin producerea unor substanțe cu efect bactericid, numite colicine). Pe de altă parte, are rol metabolic, intervenind în procesul de fermentație intestinală a carbohidraților, cu eliberare de acizi grași cu lanț scurt și gaze, dar și în procesele de oxigenare, care au rol în pregătirea mediului necesar dezvoltării bacteriilor anaerobe.

Tulpinile de E.coli cu potențial patogen (așa-numitele E.coli variante sau pathotypes of E.coli) pot fi lactose-negative (și ar avea legătură cu dezvoltarea intoleranței la lactoză) sau varianta hematogenică, care poate liza eritrocitele și care are legătură, mai ales, cu infecțiile cu localizare extra-digestivă (vezica urinară, vagin).

În cazul ITU, cel mai frecvent a fost izolată varianta Uropathogenic E.coli (UPEC) care, la nivel intestinal, extrem de rar cauzează vreo complicație, de cele mai multe ori coabitând pașnic cu celelalte tipuri de bacterii de pe suprafața mucoasei intestinale. Problema majoră intervine atunci când acest pathotype ajunge să colonizeze și să se multiplice la nivelul tractului genito-urinar, generând simptome specifice de cistită, pielonefrită, vaginită.

Odată ajunsă în vezica urinară, UPEC inițiază procesele de aderare la epiteliul mucoasei vezicale, cu ajutorul unor proteine înalt-specializate, numite adezine, alfa-hemolizine, aerobactina factorului citotoxic necrozant etc. Ulterior, urmează invazia celulelor uroepiteliale cu multiplicarea bacteriană intracelulară, distrugerea celulei-gazdă invadate și infectarea celor din vecinătate, precum și diseminarea în urină.

Este dieta săracă în carbohidrați o recomandare pertinentă în infecțiile urinare?

La nivel intestinal, variantele UPEC folosesc ca și surse de hrană diverși nutrienți proveniți de la nivelul mucoasei, unde se găsesc în special carbohidrați (ca și sursă de carbon și energie). Competiția diverselor tipuri de bacterii intestinale pentru aceste surse de hrană poate duce la limitarea creșterii anumitor tipuri de E.coli, în special cele patogene, mari iubitoare de carbohidrați. De aici, deducția logică că o dietă cu aport limitat în special de zaharuri simple ar putea fi, printre altele, o recomandare pertinentă în cazul pacienților care se confruntă cu ITU recurente.

Chiar dacă la nivelul mucoasei vezicale suportul nutrițional necesar dezvoltării tulpinilor de UPEC este mult mai sărac, în comparație cu cel intestinal, marea versatilitate a acestor bacterii constă tocmai în capacitatea lor de a se adapta la noul mediu-gazdă și de a se dezvolta în condițiile specifice tractului genito-urinar.

În ciuda numeroaselor studiilor efectuate în ultimii ani pe aceste tulpini UPEC și a descifrării mecanismelor de migrare, adaptare și multiplicare în mediu aparent defavorabil, rezultatele strategiilor terapeutice alopate, în special cele care vizează recurențele, sunt mai mult decât modeste. Diagnosticarea corectă și instituirea precoce a tratamentului convențional nu influențează semnificativ riscul de recidivă, ceea ce mă face să mă gândesc că din tot acest puzzle lipsește o piesă, și încă una foarte importantă, condiția microbiomului intestinal.

Riscul abuzului de antibiotice în infecțiile urinare

Tratamentele cu antibiotice, recomandate frecvent în puseele de acutizare a ITU cronice cu E.coli, cresc dramatic riscul de a elimina bacteriile benefice de la nivel intestinal, ceea ce deschide calea procesului de proliferare necontrolată a unor tulpini patogene mult mai periculoase (inclusiv cele de E.coli), care vor reprezenta, de fapt, sursa viitoarelor recurențe. Astfel, cu fiecare cură de antibioterapice (în conformitate cu recomandările ghidurilor de bune practici medicale) vom obține în realitate un și mai mare dezechilibru al microbiomului intestinal. Astfel, vor găsi condiții prielnice de dezvoltare diverse specii de fungi, paraziți, ciuperci care, la rândul lor, vor epuiza resursele de hrană ale colonocitelor (celulele mucoasei intestinale) și vor duce la „slăbirea/modificarea“ funcției lor de barieră cu instalarea treptată a fenomenelor inflamatorii cronice. Iar de aici și până la așa-numitul Leaky Gut Syndrome (sindrom de hiperpermeabilitate intestinală sau sindromul de intestin permeabil) nu este decât un pas! Un pas mic, cât o moleculă, dar sufient cât să facă o diferență fundamentală în abordarea terapeutică a recurențelor ITU cu tulpini UPEC.

Dar ce este de fapt acest leaky gut syndrome?

Pentru a putea înțelege conceptul, ar trebui să plecăm de la nivel celular și să ne imaginăm mucoasa intestinală formată din miliarde și miliarde de celule, toate legate între ele prin punți proteice, pentru a putea îndeplini acea funcție de „barieră“ a intestinului care, în condiții optime de funcționare, stabilește ceea ce se absoarbe din tractul gastro-intestinal și ceea ce este eliminat. În anumite condiții, legăturile strânse dintre celulele epiteliale se pot rupe și pot apărea mici „găuri“ prin care trec, în mod necontrolat, din lumenul intestinal în fluxul sangvin proteine parțial digerate, toxine, microbi și alte asemenea molecule.

În acord cu cele afirmate de dr. Fasano (unul dintre cei mai apreciați specialiști în medicină funcțională din lume), factorii principali care duc la apariția acestui sindrom sunt predispozițiile genetice, caracteristice fiecărui pacient în parte și stilul de viață. Dar, după cum spunea și dr. Ben Lynch în cartea sa „Dirty genes“, genele noastre nu reprezintă destinul nostru. Aceasta presupune că factorii epigenetici au un rol mult mai important decât s-a crezut până acum. Astfel, stilul modern de viață, cu tot ceea ce reprezintă el: dietă bogată în carbohidrați și grăsimi, dar foarte săracă în fibre vegetale, sedentarismul, consumul exagerat de alcool, alimentele și apa contaminate cu pesticide, insecticide și metale grele, tratamentele intempestive cu antibiotice pot conduce, într-un final, către hiperpermeabilizarea mucoasei intestinale.

În lumina celor prezentate mai sus putem înțelege și fenomenul de „focal leaks“ (permeabilizare localizată), produs de prezența la nivel intestinal a tulpinilor de UPEC, prin care bacteria și antigenele sale pot suferi procese de TRANSLOCARE, mecanism care ar explica o bună parte din recurențele ITU.

Având în vedere cât de important este să avem un intestin sănătos, cu un microbiom echilibrat, în opinia mea, strategiile terapeutice ar trebui regândite din perspectiva unei abordări holistice și funcționale, atât a bolii, cât și a pacientului. Necesitatea acestui tip de abordare împreună cu un „instrument de lucru” foarte util și mult mai valoros decât o antibiogramă, numit analiza microbiomului intestinal, ar trebui explicate atât pacienților noștri, cât și medicilor curanți, pentru că doar în acest mod vom putea obține rezultate considerabil mai bune în ceea ce privește managementul recurențelor ITU, pe termen lung.

Poate fi „reparat“ un intestin afectat de sindromul de hiperpermeabilitate?

În viziunea dr. Leo Galland (Director al Foundation for Integrative Medicine, New York), condiția intestinului se poate schimba radical, datorită capacității crescute de refacere și regenerare a celulelor intestinale și dacă le este asigurată o sursă corespunzătoare de hrană. În acest sens, el recomandă strategia terapeutică a celor 5R (Remove, Replace, Reinoculate, Repair and Rebalance).

REMOVE (îndepărtarea) presupune identificarea și îndepărtarea factorilor trigger cu potențial iritant/inflamator pentru mucoasa tractului gastro-intestinal, mai degrabă decât supresia medicamentoasă a simptomelor produse de aceștia. În acest scop, cel mai important instrument de lucru pentru terapeuți este testarea intoleranțelor alimentare întârziate (IgG 4) și stabilirea unor diete personalizate, pentru fiecare pacient în parte.

REPLACE (substiuirea): în această etapă se încearcă susținerea terapeutică a funcției secretorii, cu ENZIME  DIGESTIVE, precum și suplimentarea cu GLUTAMINĂ, un amioacid cu rol predominant în procesele de eliminare a toxinelor rezultate în urma diferitelor reacții metabolice. Un al treilea nutrient-cheie care vizează reducerea fenomenelor inflamatorii locale sunt ACIZII GRAȘI OMEGA 3.

REINOCULATE (repopularea) se referă la necesitatea refacerii echilibrului florei intestinale prin stimularea dezvoltării unor colonii de bacterii benefice care vor contribui, la rândul lor, la întărirea imunității locale, îmbunătățirea metabolismului și sinteza unor vitamine (B1, B2, PP, K etc.). Cele mai importante grupe de bacterii benefice sunt Lactobacillii și Bifidobacteriile, care pot fi aduse în organism atât prin administrarea unor suplimente cu PROBIOTICE de calitate, cât și prin consumul alimentelor obținute prin fermentație, de tipul murăturilor, kefirului, kombucha etc.

REPAIR (reparare) și REBALANCE (reechilibrare). Odată parcurse etapele anterioare urmează o perioadă în care ar fi indicat să ne focusăm pe schimbările care vizează stilul de viață, pentru că păstrarea vechilor obiceiuri poate încetini sau chiar anula procesul de vindecare început la nivelul mucoasei intestinale. În această etapă, factorii psiho-emoționali, cum ar fi mâncatul conștient și un bun management al stresului, pot aduce un beneficiu suplimentar procesului de vindecare.

Pe lângă îmbunătățirea condiției și calității microbiomului intestinal, pacienții cu recurențe ITU mai pot beneficia de administrarea pe termen lung, în condiții de siguranță terapeutică, a D-manozei (conform rezultatelor unui studiu publicat în 2014 în World Journal of Urology). D-manoza este un polizaharid pe care prof. Jeffrey Gordon îl numea „bisturiu molecular“, care, chiar dacă nu este un antibiotic, acționează prin reducerea semnificativă a gradului de adeziune a speciilor patogene de E.coli la uroteliul vezicii urinare și, în consecință, la reducerea recurențelor.

În concluzie, acolo unde medicina alopată nu are nici soluții și nici speranțe pentru pacienții prinși în cercul vicios al infecțiilor urinare repetate, medicină funcțională lărgește foarte mult orizontul de cunoaștere, prin abordarea diferită a aceea ce în mod curent numim: BOALĂ.