Despre PANS şi PANDAS. Neuroinflamaţii cu debut brusc la copii

Ce sunt PANS şi PANDAS? Cum se manifestă?

PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome) este un sindrom neuropsihiatric cu debut brusc, provocat de anumiți declanșatori infecțioși (bacterieni, virali, fungici) sau neinfecțioși (aditivi alimentari, substanțe toxice, stres psihologic). Afectează în principal copiii cu vârste cuprinse între 3 și 12 ani, dar se poate întâlni și la vârste mai mari.

La câteva zile sau săptămâni după o infecţie respiratorie, copilul prezintă o schimbare bruscă și dramatică a stării psihice. Ieri era bine, azi pare un alt copil. Pot apărea tulburări de aport alimentar de tip evitant/restrictiv, tulburări obsesiv-compulsive (idei obsesive cuplate cu acțiuni repetitive), anxietate, depresie, labilitate emoțională, accese de furie, modificări ale scrisului de mână, afectarea performanței școlare, urinare frecventă sau senzație urgentă de urinare. În cazuri mai grave apar halucinații și idei delirante.

PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal Infections) este un tip de PANS produs de streptococi de grup A. Se declanșează, de obicei, după o faringită streptococică sau scarlatină. Alături de simptomele descrise mai sus pot apărea ticuri.

De când se cunosc aceste sindroame?

Tulburările neuropsihiatrice pediatrice autoimune declanșate de infecţii au fost observate după anul 1980. În 1995, au fost denumite PITANDs (Pediatric Infection-Triggered Autoimmune Neuropsychiatric Disorders). Termenul PANDAS a fost introdus de dr. Susan Swedo, iar descrierea primelor 50 de cazuri s-a publicat în 1998 în American Journal of Psychiatry.

În anul 2013, la Universitatea Stanford, a fost organizată prima conferință PANS și au fost stabilite criteriile de diagnostic.

Primul articol românesc despre sindromul PANDAS datează din 2021, a fost elaborat de specialiști de la Universitatea de Medicină și Farmacie din Craiova și a fost publicat în Experimental and Therapeutic Medicine. Treptat, au apărut pe diverse site-uri românești articole dedicate sindroamelor PANS/PANDAS.

Care sunt mecanismele fiziopatologice?

Pentru PANDAS a fost propus un mecanism autoimun. În urma infecției cu streptococ de grup A se formează autoanticorpi (pentru structuri neuronale) care pot traversa bariera hematoencefalică afectată de acțiunea limfocitelor Th17 care migrează din cavitatea nazală pe traiectul nervilor olfactivi.

Un mecanism fiziopatologic pentru PANS pornește de la disbioza intestinală cu prezența bacteriilor gram-negative și a permeabilității crescute a barierei intestinale. Lipopolizaharidele (LPS), care sunt endotoxine bacteriene, trec din intestin în sânge și afectează bariera hematoencefalică. Acest fapt permite intrarea citokinelor proinflamatorii apărute în timpul unei infecții.

Inflamația în zona ganglionilor bazali (zona centrală a creierului) explică simptomele de PANS/PANDAS.

Cum se pune diagnosticul de PANS / PANDAS?

Diagnosticul are o componentă clinică și una paraclinică. Clinic, avem trei criterii care trebuie îndeplinite simultan:

I. Apariția bruscă a semnelor și simptomelor:

• pentru PANS: comportament obsesiv-compulsiv și/sau tulburare de aport alimentar de tip evitant-restrictiv;
• pentru PANDAS: ticuri motorii și/sau vocale însoțite eventual de comportament obsesiv-compulsiv.

II. Apariția bruscă a semnelor și simptomelor din cel puțin două categorii din următoarele șapte:

1) Anxietate, anxietate de separare

2) Labilitate emoțională, depresie

3) Iritabilitate, agresivitate, comportament de opoziție sever

4) Regresie comportamentală

5) Deteriorare bruscă a performanței școlare (scriere de mână, desenare, calcul matematic)

6) Anormalități motorii și/sau senzoriale

7) Semne și simptome somatice, de obicei tulburări de somn, enurezis, urinare frecventă sau senzație urgentă de urinare.

III. Semnele și simptomele nu sunt explicate mai bine de altă afecțiune.

Pandas Physicians Network a realizat o schemă de diagnostic foarte utilă. Însă diagnosticul de PANS/PANDAS necesită multe informații obținute din antecedentele heredocolaterale (afecțiunile prezente în familia copilului), istoricul bolii, analiza mediului în care trăiește copilul, examenul clinic și paraclinic.

Analiza microbiomului intestinal poate aduce informații foarte utile.

Care este evoluția bolii?

Evoluția sindroamelor PANS/PANDAS este de mai multe tipuri, în funcție de particularitățile organismului (inclusiv microbiota intestinală).

• Tipul 1. Remisie și recidivă. Simptomele apar brusc, sub influența declanșatorilor, apoi dispar lent pentru a apărea din nou.
• Tipul 2. Remisie și recidivă cu agravare progresivă. Remisia nu este completă. Copilul nu revine la starea inițială pe care a avut-o înainte de boală.
• Tipul 3. Persistență primară. Simptomele apar brusc și rămân „în platou”.
• Tipul 4. Persistență secundară. După un interval de remisie și recidivă cu agravare progresivă, simptomele rămân „în platou”.

Care este tratamentul?

Tratamentul este complex și trebuie adaptat fiecărui caz în parte. În linii mari, tratamentul cuprinde patru direcții:

• lupta împotriva infecției, dacă aceasta mai este activă;
• reglarea sistemului imunitar (imunomodulare, scăderea neuroinflamației);
• psihoterapie;
• asigurarea unui mediu optim pentru copil și stabilirea unui stil de viață care să favorizeze vindecarea.

Platforma Pandas Physicians Network conține informații utile pentru medici, referitoare atât la diagnostic, cât și la tratament.

Cum putem evita apariția unor noi crize?

Cât timp există vulnerabilități (disbioză intestinală, tendință spre autoimunitate, barieră hematoencefalică hiperpermeabilă), nu avem siguranța că putem evita crizele. Totuși, după o criză, pot fi utile umătoarele măsuri:

• prevenirea contactului cu declanșatorii (bacterii, virusuri, mucegaiuri, substanțe chimice etc.);
• asigurarea unei modalități de școlarizare la domiciliu pentru evitarea contaminării, a bullying-ului și a stresului școlar. Programul școlar trebuie adaptat situației medicale a copilului;
• echilibrarea microbiotei intestinale;
• o alimentație sănătoasă, stabilită împreună cu medicul;
• un program zilnic echilibrat, cu plimbări în aer liber, în zone lipsite de aglomerație;
• asigurarea condițiilor pentru un somn suficient și odihnitor.

Sprijinirea familiei

Greutatea care apasă asupra familiei care are un copil cu PANS/PANDAS este foarte mare, mai ales în prima fază, când apar brusc manifestările neuropsihice. În anii trecuți, familia căuta 2-3 ani până la găsirea unui medic care să cunoască această patologie.

Dificultățile cu care se confruntă familia cuprind:

• imposibilitatea de gestionare a comportamentului copilului;
• strădania de a găsi o alimentație acceptată de copil;
• incertitudinea diagnosticului;
• privare de somn pentru toată familia;
• imposibilitatea copilului de a merge la școală;
• imposibilitatea unui părinte de a merge la serviciu, fiind nevoit să rămână permanent cu copilul bolnav;
• afectarea relației dintre părinți;
• riscul ca ceilalți copii ai familiei să se simtă neglijați;
• deranjarea vecinilor din bloc;
• izolare socială;
• afectare financiară.

Pe platforma Pandas Physicians Network există un webinar foarte util intitulat Rolul psihologului în sprijinirea celor afectați de PANS/PANDAS.

Bibliografie

Chang K, Frankovich J, Cooperstock M, Cunningham MW, Latimer ME, Murphy TK, Pasternack M, Thienemann M, Williams K, Walter J, Swedo SE; PANS Collaborative Consortium. Clinical evaluation of youth with pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS): recommendations from the 2013 PANS Consensus Conference. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2015 Feb;25(1):3-13. doi: 10.1089/cap.2014.0084. Epub 2014 Oct 17. PMID: 25325534; PMCID: PMC4340805.

Dop D, Marcu IR, Padureanu R, Niculescu CE, Padureanu V. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (Review). Exp Ther Med. 2021 Jan;21(1):94. doi: 10.3892/etm.2020.9526. Epub 2020 Nov 26. PMID: 33363605; PMCID: PMC7725005.

Quagliariello A, Del Chierico F, Russo A, Reddel S, Conte G, Lopetuso LR, Ianiro G, Dallapiccola B, Cardona F, Gasbarrini A and Putignani L (2018) Gut Microbiota Profiling and Gut–Brain Crosstalk in Children Affected by Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome and Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infections. Front. Microbiol. 9:675. doi: 10.3389/fmicb.2018.00675

Shaghayegh Zahmatkesh Moghadam, Behnam Azari, Davoud Mansouri, Ali Mehri, Kiarash Ghazvini, Sepideh Hasanzadeh, A Narrative Review of Alterations in PANDAS Syndrome: Where Do We Draw the Line? J. Microb. Res. Vol 2, Iss 1. (2023). DOI: 10.58489/2836-2187/009.

Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, Mittleman B, Allen AJ, Perlmutter S, Lougee L, Dow S, Zamkoff J, Dubbert BK. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry. 1998 Feb;155(2):264-71. doi: 10.1176/ajp.155.2.264. Erratum in: Am J Psychiatry 1998 Apr;155(4):578. PMID: 9464208.

Tang AW, Prieto Jimenez PM, Miller IKT, Madan JC, Nguyen J, Ma M, Silverman M, Farhadian B, Wilson J, Goyal A, Manko C, Davies Y, Rabizadeh S, Frankovich J, Tang A. Eight Cases of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome with Inflammatory Bowel Disease: Immunologic Intersections. Dev Neurosci. 2025;47(4):287-302. doi: 10.1159/000543969. Epub 2025 Feb 10. Erratum in: Dev Neurosci. 2025 May 15:1. doi: 10.1159/000545780. PMID: 39929162; PMCID: PMC12077855.

• https://www.pandasppn.org/
• https://med.stanford.edu/pans
• https://med.stanford.edu/pans/publications.html
• https://www.familienportal.nrw/en/6-10-years/care-education/avoid-stress-school
• https://centruldepediatrie.ro/stresul-scolar/