În jurul PANS/PANDAS există o confuzie majoră: părinții aud despre encefalită, neuroinflamație, ganglionii bazali, puncție lombară, anticorpi, Cunningham Panel și IVIG, dar nimeni nu explică suficient de clar că acestea nu fac parte dintr-un singur algoritm diagnostic.
Ca să înțelegem problema, trebuie separate câteva lucruri.
PANS/PANDAS nu este același diagnostic cu encefalita autoimună clasică
Există encefalite infecțioase, precum encefalita herpetică, și encefalite autoimune bine definite, precum encefalita anti-NMDA receptor.
În suspiciunea unei asemenea boli, neurologul poate folosi:
tabloul clinic + RMN + EEG + puncție lombară + analize din LCR + anticorpi specifici.
PANS/PANDAS funcționează diferit.
Este un sindrom diagnosticat în principal clinic și prin excluderea altor cauze. Nu există în prezent un autoanticorp, un aspect RMN sau o modificare a LCR-ului care să confirme singure diagnosticul.
De aceea, nu este corect să spunem că PANS/PANDAS este pur și simplu „encefalită autoimună a ganglionilor bazali” în același sens în care vorbim despre encefalita anti-NMDA.
Există însă cercetări importante care susțin implicarea sistemului imun, a barierei hemato-encefalice și a circuitelor care includ ganglionii bazali.
De ce se vorbește atât de mult despre ganglionii bazali?
Ganglionii bazali sunt structuri profunde ale creierului implicate în controlul mișcării, comportamentelor repetitive, obiceiurilor și circuitelor asociate OCD-ului și ticurilor.
În PANDAS, ipoteza este că răspunsul imun declanșat de infecție poate influența aceste circuite cerebrale.
Au existat inclusiv studii care au identificat, la nivel de grup, volume mai mari ale unor structuri ale ganglionilor bazali la copii cu PANDAS.
Dar aceasta este o observație de cercetare, nu un test diagnostic.
Atunci cum poate RMN-ul copilului să fie „normal”?
Un RMN cerebral convențional și o analiză volumetrică de cercetare nu sunt același lucru.
Radiologul caută în principal leziuni vizibile: tumori, accidente vasculare, inflamație evidentă, modificări de semnal, demielinizare, malformații etc.
O structură cerebrală poate fi, de exemplu, relativ mare comparativ cu media populației și totuși să se afle în intervalul considerat normal.
Pentru a demonstra diferențe subtile de volum sunt necesare măsurători și comparații statistice.
Prin urmare:
RMN normal ≠ PANS/PANDAS exclus.
Dar și invers:
ganglioni bazali mai mari ≠ PANS/PANDAS confirmat.
Nu există în prezent un „RMN de PANDAS”.
Ce este puncția lombară și ce este LCR-ul?
LCR = lichid cefalorahidian, lichidul care înconjoară creierul și măduva spinării.
Prin puncție lombară se introduce un ac în partea inferioară a spatelui, sub nivelul la care se termină măduva, și se recoltează o cantitate mică din acest lichid.
În LCR medicii pot căuta, printre altele:
- celule inflamatorii;
- proteine și glucoză;
- virusuri sau bacterii;
- benzi oligoclonale;
- producție de imunoglobuline în sistemul nervos;
- anticorpi specifici unor encefalite autoimune.
Dar puncția lombară NU este „testul pentru PANDAS”.
De multe ori este făcută tocmai pentru a verifica dacă simptomele copilului nu sunt produse de altă boală neurologică: encefalită virală, encefalită autoimună clasică, boală demielinizantă etc.
Dacă LCR-ul este normal, PANS/PANDAS este exclus?
Raspunsul este Nu. PANS/PANDAS nu necesită un LCR anormal pentru diagnostic.
Un LCR normal înseamnă că investigațiile efectuate nu au identificat modificările pe care le căutau. nu înseamnă automat:
„nu există niciun proces neuroimun”
și, mai ales, nu înseamnă:
„copilul nu are PANS/PANDAS”.
Dar trebuie evitată și concluzia opusă: un LCR normal nu demonstrează existența unei „inflamații ascunse”. Pur și simplu LCR-ul nu este biomarkerul diagnostic pentru PANS/PANDAS.
Atunci de ce se face puncția unui copil cu simptome PANS/PANDAS?
Mai ales când tabloul depășește simptomele tipice și apar elemente precum:
convulsii, confuzie, psihoză severă, alterarea conștienței, regresie neurologică importantă, catatonie sau tulburări neobișnuite de mișcare.
În aceste situații medicul trebuie să excludă o encefalită sau altă boală neurologică.
Așadar întrebarea corectă nu este:
„Ce trebuie să găsească în LCR ca să demonstreze PANDAS?”
ci:
„Ce alt diagnostic încearcă medicul să excludă prin puncție?”
Și atunci ce este Cunningham Panel?
Cunningham Panel investighează câțiva markeri legați de ipoteza autoanticorpilor antineuronali, inclusiv anticorpi față de anumite ținte neuronale și activitatea CaMKII.
Problema nu este că mecanismul biologic studiat ar fi lipsit de interes. Problema este că un biomarker de cercetare și un test diagnostic validat sunt două lucruri diferite.
Pentru ca sistemul medical să folosească un test pentru a pune diagnosticul, acesta trebuie să demonstreze suficient de bine că poate diferenția bolnavii de persoanele fără boală, iar rezultatele trebuie reproduse independent.
Studiile asupra Cunningham Panel au produs rezultate contradictorii. De aceea, în prezent, Cunningham Panel nu este acceptat universal ca test care confirmă sau exclude PANS/PANDAS.
Un Cunningham pozitiv poate constitui o informație suplimentară pentru un medic familiarizat cu domeniul, dar nu poate fi folosit singur pentru a spune:
„Acest copil are demonstrată o encefalită autoimună.”
Și aici ajungem la IVIG
IVIG – imunoglobulinele intravenoase – un tratament imunomodulator utilizat în numeroase boli neurologice și imunologice.
Există recomandări ale PANS Research Consortium care includ IVIG pentru anumite cazuri PANS/PANDAS moderate-severe sau severe, după evaluarea atentă a copilului.
Dar asta nu înseamnă că IVIG a devenit automat tratament standard, rambursat pentru orice copil diagnosticat cu PANS/PANDAS.
Studiile clinice sunt încă limitate, iar organizațiile medicale nu interpretează toate dovezile în același mod.
De aici apar diferențele enorme dintre medici și centre.
Este obligatoriu să existe anticorpi în LCR pentru a face IVIG în PANS/PANDAS?
Nu. Recomandările PANS/PANDAS care discută IVIG nu impun ca regulă universală:
„IVIG numai dacă găsim autoanticorpi în LCR.”
Dacă unui părinte i se spune că IVIG poate fi administrat numai dacă LCR-ul demonstrează autoanticorpi, trebuie clarificat pentru ce diagnostic și pentru ce protocol se cere acest lucru. Este posibil ca spitalul să poată justifica IVIG pentru anumite forme de encefalită autoimună, dar să nu aibă un protocol sau o indicație finanțată pentru PANS/PANDAS.
Acestea sunt două probleme diferite.
De ce unele familii ajung la tratament în sistemul privat?
Pentru că trebuie separate două întrebări:
„Consideră un anumit medic că IVIG poate fi justificat clinic?”
și
„Îl poate administra și deconta sistemul public pentru acest diagnostic?”
Nu sunt același lucru. sistemele publice funcționează după indicații, protocoale, criterii de eligibilitate și niveluri de dovezi.
PANS/PANDAS se află într-o situație dificilă tocmai pentru că:
diagnosticul este clinic;
nu există biomarker confirmator;
Cunningham nu este test diagnostic acceptat universal;
RMN-ul și LCR-ul pot fi normale;
iar dovezile pentru imunoterapie nu au produs încă un consens universal.
De aceea accesul la IVIG poate fi foarte diferit între țări, spitale și medici.
Un copil poate avea:
- tablou clinic compatibil cu PANS/PANDAS
- RMN convențional normal
- EEG normal
- LCR normal
- panel standard de encefalită autoimună negativ
Si aceste rezultate nu exclud automat PANS/PANDAS. În același timp, ele nici nu demonstrează că acel copil are o encefalită autoimună.
La fel:
- Cunningham pozitiv nu confirmă singur PANS/PANDAS.
- Cunningham negativ nu îl exclude singur.
- RMN normal nu îl exclude.
- LCR normal nu îl exclude.
- Anticorpi neuronali negativi în LCR nu îl exclud.
Pentru că, în acest moment, PANS/PANDAS nu este definit prin niciunul dintre aceste teste.
Aceasta explică și aparentul paradox al IVIG: criteriile clinice pentru PANS/PANDAS și criteriile prin care un sistem medical poate aproba și finanța o imunoterapie nu sunt neapărat aceleași.
De aceea trebuie să separăm întotdeauna patru întrebări:
- Copilul îndeplinește criteriile clinice PANS/PANDAS?
- Există o altă boală neurologică sau o encefalită autoimună clasică ce trebuie exclusă?
- Există suficiente argumente pentru ca un specialist să considere justificată imunoterapia?
- Există un protocol prin care sistemul medical poate aproba și finanța acel tratament?
Sunt patru întrebări diferite.
Poate cea mai mare greșeală în PANS/PANDAS este să căutăm un singur rezultat care să demonstreze sau să infirme totul.
Nu există astăzi acel rezultat.
PANS/PANDAS rămâne un diagnostic clinic și de excludere, iar investigațiile au roluri diferite. RMN-ul caută anumite modificări structurale și ajută la excluderea altor boli. EEG-ul evaluează activitatea electrică cerebrală. Puncția lombară și LCR-ul devin importante mai ales atunci când tabloul ridică suspiciunea unei encefalite clasice, a unei infecții a sistemului nervos central sau a altei boli neurologice.
Consensurile PANS spun explicit că puncția trebuie luată în considerare în anumite situații clinice — de exemplu la anomalii RMN/EEG, convulsii, delir, alterarea conștienței sau psihoză — nu că reprezintă o investigație obligatorie pentru fiecare copil cu PANS/PANDAS. De aceea, întrebarea nu ar trebui să fie:
„Care analiză dovedește PANS/PANDAS?”
Ci:
„Ce încearcă medicul să afle prin fiecare investigație?”
Această diferență este esențială.
Un medic poate recomanda puncția lombară pentru că trebuie să excludă o encefalită autoimună sau infecțioasă. Alt copil, cu un tablou tipic PANS/PANDAS și fără semne neurologice de alarmă, poate să nu aibă indicație pentru puncție. Chiar și raportul clinic al American Academy of Pediatrics recomandă investigații precum RMN, EEG și puncție atunci când există elemente care ridică suspiciunea unei alte patologii neurologice, nu ca investigații obligatorii pentru fiecare PANS.
La fel trebuie privită și discuția despre IVIG: evaluarea necesară înaintea unui tratament imunomodulator trebuie stabilită individual de medic, în funcție de simptome, diagnosticul diferențial, riscuri și protocolul după care lucrează.
PANS/PANDAS este dificil tocmai pentru că medicina încă nu dispune de acel biomarker simplu pe care părinții și medicii și l-ar dori.
Până când îl vom avea, diagnosticul corect nu va veni dintr-o singură analiză, ci din întreaga poveste a copilului: debutul, evoluția, examenul clinic, posibilii triggeri și investigațiile alese pentru întrebarea medicală potrivită.
Ce este Comunitatea Sindrom PANDAS/PANS România?
Sindrom PANDAS / PANS România este o inițiativă de informare și advocacy, construită în jurul unei comunități active de părinți, dedicată creșterii nivelului de conștientizare asupra sindromului PANDAS, a spectrului PANS și a afecțiunilor neuroimune pediatrice în România.
Pagina oferă acces la informații actualizate despre mecanismele de neuroimunologie implicate, precum și despre afecțiuni conexe autoimune și post-infecțioase, care pot sta la baza unor debuturi bruște de simptome neuropsihiatrice la copii, frecvent confundate cu ADHD, autism sau tulburări psihiatrice clasice.
Direcțiile principale sunt:
- Informarea corectă, bazată pe date științifice și experiențe reale;
- Educația publicului și a profesioniștilor din sănătate;
- Advocacy, pentru recunoașterea oficială a PANS/PANDAS și a patologiilor neuroimune asociate în România, dezvoltarea unor cadre de diagnostic și tratament și alinierea la practicile medicale internaționale.
Inițiativa își propune să aducă în prim-plan o perspectivă integrată asupra acestor tulburări, reducând decalajul dintre realitatea clinică și nivelul actual de recunoaștere instituțională.
Disclaimer
Informațiile prezentate în acest articol sunt destinate exclusiv scopurilor educative și informative. Acestea nu constituie un diagnostic medical, un tratament sau o recomandare terapeutică personalizată. Consultați întotdeauna un medic sau un specialist calificat înainte de a începe orice formă de tratament, dietă, supliment sau modificare a stilului de viață. Fiecare persoană este diferită, iar abordările care funcționează pentru un individ pot să nu fie potrivite pentru altul. Evaluarea și supravegherea profesională sunt esențiale.
Referințe
1. Swedo SE, Leckman JF, Rose NR. From Research Subgroup to Clinical Syndrome: Modifying the PANDAS Criteria to Describe PANS. Pediatrics & Therapeutics. 2012;2:113.
2. Chang K, Frankovich J, Cooperstock M, et al. Clinical Evaluation of Youth with Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS): Recommendations from the 2013 PANS Consensus Conference. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2015;25(1):3–13.
3. Frankovich J, Swedo S, Murphy T, et al. Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part II—Use of Immunomodulatory Therapies. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2017;27(7):574–593.
4. American Academy of Pediatrics. Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS): Clinical Report. Pediatrics. 2025;155(3):e2024070334.
5. Gagliano A, Galati C, Ingrassia M, et al. Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Current Perspectives and Future Directions. Frontiers in Immunology. 2024.
6. Giedd JN, Rapoport JL, Garvey MA, Perlmutter S, Swedo SE. MRI Assessment of Children With Obsessive-Compulsive Disorder or Tics Associated With Streptococcal Infection. American Journal of Psychiatry. 2000;157(2):281–283.
— relevant pentru modificările volumetrice ale ganglionilor bazali.
7. Williams KA, Swedo SE, Farmer CA, et al. Randomized, Controlled Trial of Intravenous Immunoglobulin for Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infections. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2016;55(10):860–867.e2.
— unul dintre studiile controlate importante privind IVIG în PANDAS.
8. Hesselmark E, Bejerot S. Biomarkers for Diagnosis of Pediatric Acute Neuropsychiatric Syndrome (PANS) – Sensitivity and Specificity of the Cunningham Panel. Journal of Neuroimmunology. 2017;312:31–37.
— important pentru discuția privind limitele Cunningham Panel.
9. Hesselmark E, Bejerot S. Patient Satisfaction and Treatments Offered to Swedish Patients with Suspected PANS/PANDAS. Nordic Journal of Psychiatry. 2019.
10. Chain JL, Alvarez K, Mascaro-Blanco A, et al. Autoantibody Biomarkers for Basal Ganglia Encephalitis in Sydenham Chorea and Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated With Streptococcal Infections. Frontiers in Psychiatry. 2020;11:564.
— relevant pentru cercetarea anticorpilor antineuronali și a ganglionilor bazali.
11. Graus F, Titulaer MJ, Balu R, et al. A Clinical Approach to Diagnosis of Autoimmune Encephalitis. The Lancet Neurology. 2016;15(4):391–404.
— foarte util pentru a explica diferența dintre criteriile encefalitei autoimune și PANS/PANDAS și rolul RMN/EEG/LCR.
12. Dalmau J, Graus F. Antibody-Mediated Encephalitis. New England Journal of Medicine. 2018;378:840–851.
— referință generală importantă pentru encefalitele autoimune și anticorpii neuron
