Ghidul complet al intoleranței la histamină (HIT): cauze, manifestări și legătura cu microbiomul (IV)

Excluderea diagnostică diferențială a altor boli

Simptomele declanșate de ingestia de histamină sunt nespecifice. În cadrul abordărilor diagnostice, excluderea tulburărilor alergice este testarea recomandată ca prim pas (alergia alimentară mediată IgE).

Formarea excesivă a histaminei poate fi, de asemenea, legată de tulburări specifice rare, relativ bine diferențiate. Pentru excluderea mastocitozei la pacienții suspectați de HIT, nivelurile lor de triptază serică trebuie examinate. Prelevarea repetată a probelor este optimă — în cursul simptomelor și apoi după diminuarea acestora.

Tulburările cronice (boala Crohn, boala celiacă) trebuie excluse, împreună cu o noxă potențial infecțioasă (Helicobacter pylori, zoonoze). În cadrul acestor prime examinări, se recomandă pacientului să întocmească un jurnal alimentar în care se vor consemna alimentele consumate și simptomele manifestate.

Acest tip de abordare, alături de consultul clinic şi orientarea către analizele de laborator necesar a fi efectuate asociat, este parte importantă din ceea ce la rândul meu practic cu pacienţii care îmi calcă pragul cabinetului.

După excluderea diagnosticului diferențial a altor cauze posibile ale simptomelor, urmează o dietă cu conținut scăzut de histamină, care ar trebui împărțită în 3 faze (Tabelul 5).

Când efectul dietei este evaziv, ar putea urma expunerea la histamină (de exemplu, consumul de varză murată). Debutul simptomelor la scurt timp după expunere și remiterea lor ulterioară după reluarea dietei pot indica  un HIT.

Tabelul 5

Fazele măsurilor alimentare la pacienții cu suspiciune de HIT

Dacă răspunsul la o dietă cu conținut scăzut de histamina este insuficient și nu s-a observat nicio remisiune a simptomelor, se recomandă efectuarea unor examinări asociate ulterioare la  colegii medici specialiști: gastroenterolog, neurolog, endocrinolog, dermatolog, în funcţie de tipicul manifestărilor avute în prim plan.

Sindromul HIT nu indică neapărat o caracteristică (tranzitorie) a organismului. Pacienții cu boli inflamatorii intestinale au prezentat o scădere a activității DAO serice.

În mod similar, la pacienții cu colită ulceroasă, a fost demonstrată scăderea activității DAO în mucoasa colonului.

Polimorfismul genei AOC1 a fost legat de severitatea  bolii în cadrul colitei ulcerative. Ipoteza că scăderea activității DAO rezultată din polimorfismul genei ar putea acționa ca un factor de risc pentru dezvoltarea bolii inflamatorii intestinale nu a fost  însă dovedită.

Trebuie precizat că la sensibilitatea la gluten non-celiacă au fost raportate simptome intestinale și extraintestinale care sunt foarte asemănătoare cu cele observate în HIT.

Cerealele care conțin gluten se găsesc în multe alimente, inclusiv în pâine, paste, pizza, bulgur și cușcuș și în băuturi precum berea. Majoritatea acestor alimente și băuturi conțin totuși și histamina și/sau sunt de obicei consumate împreună cu alte produse cu conținut de histamină. Multe produse de panificație care conțin gluten, dar și berea, conțin drojdii, astfel că în procesul de producere a acestora sunt folosite microorganisme vii care pot contribui la producerea histaminei. Bulgurul, pastele și pizza sunt de obicei consumate cu roșii și alte legume care, datorită conținutului lor de histamină sau capacității de a elibera histamină endogenă, ar putea declanșa simptome la persoanele sensibile.

La 18 din 20 de pacienți cu boală celiacă refractară, Schnedl și colab. au diagnosticat alte intoleranțe/malabsorbție și/sau infecție cu H. pylori.

Sindromul HIT a fost diagnosticat la 11 pacienți. HIT pare să joace un rol semnificativ în rândul pacienților cu boală celiacă care nu răspund la măsurile terapeutice.

Abordări terapeutice la pacienţii cu HIT

Printre abordările terapeutice, standardul de aur este o dietă cu conținut scăzut de histamină. Un răspuns bun la o astfel de dietă este considerat a fi o confirmare a HIT. Pe lângă măsurile dietetice, suplimentarea DAO care sprijină degradarea histaminei ingerate este recomandată ca tratament subsidiar pentru persoanele cu deficiență intestinală de DAO. În cazuri acute și clinic mai severe, sau în cazurile în care histamina ingerată nu poate fi eliminată complet prin respectarea dietei sărace în histamină, se pot utiliza antihistaminice H 1 (sau eventual H 2 ), de preferință pe termen scurt.

Dieta cu conținut scăzut de histamină

Principiul dietei cu conținut scăzut de histamină constă într-o alegere de alimente în care nu există  o cantitate excesivă de histamină sau amine biogene (a se vedea Lista Sighi Actualizată).

În prima fază a dietei cu conținut scăzut de histamină, alimentele care conțin de obicei o cantitate mare de histamină – nivel 2, 3 şi 4 de histamină (și alte amine biogene) ar trebui excluse complet. Există o mare variabilitate între studiile referitoare la tipul de alimente ce  se recomandă a fi evitate  în timpul dietei de eliminare. În Figura 4, sunt prezentate exemple de alimente care sunt adesea recomandate pentru a le exclude în dieta săracă în histamină.

Alimentele care în circumstanțe normale nu conțin niveluri ridicate de amine biogene trebuie consumate cât mai proaspete posibil (Tabelul 3).

Dieta cu conținut scăzut de histamina ar trebui să fie temporară și nu trebuie să streseze pacientul. Pacientul trebuie să fie conștient de faptul că, după o anumită perioadă, unele alimente eliminate pot fi reintroduse în meniu.

Reese şi colab. au propus 3 faze în care alimentele responsabile de simptome sunt eliminate progresiv și respectiv reintroduse (Tabelul 5). Aderarea la o dietă cu conținut scăzut de histamină a condus în mod clar la îmbunătățirea manifestărilor gastrointestinale, cutanate și neurologice și, în unele cazuri, s-a observat creșterea simultană a nivelurilor serice ale DAO.

Furnizare exogenă de DAO

La fel ca și în intoleranța la lactoză, când  se poate utiliza suplimentarea cu lactază, a fost propusă furnizarea exogenă a enzimei DAO pentru HIT.

S-a demonstrat astfel  că suplimentarea exogenă cu DAO a îmbunătățit simptomele în practica clinică.

Antihistaminicele

Tratamentul pacienților cu antihistaminice este empiric. Nu există studii clinice randomizate care să demonstreze contribuția acestei terapii în HIT. Dozele terapeutice și alegerea generației și tipului de antihistaminic (H 1/H 2 ) sunt de competența clinicianului după ce se ține cont de manifestarea simptomelor (gastrointestinale, neurologice, dermatologice); totuși, având în vedere eficacitatea și siguranța, a 2-a sau a 3-a generație de antihistaminice H 1 ar trebui să aibă prioritate. Blocanții H2 pot fi utilizați la pacienții cu simptome gastrointestinale dominante (hiperaciditate și reflux ca manifestări ale HIT).

Tratamentul cu antihistaminice ar trebui să fie unul conștient și limitat în timp și ar trebui să ajute la crearea unei imagini despre blocarea receptorilor H 1 /H 2  ce atenuează manifestările.

Strategiile  complementare în managementul HIT

Unii autori consideră suplimentarea cofactorilor enzimei DAO ca terapie adjuvantă opțională. Suplimentarea cu vitamina C, cupru sau vitamina B6 poate fi luată în considerare.

Suplimentarea cu microorganisme probiotice potea duce la modulări ale microbiomului care reduc  producția de enzimă microbiană L-histidin decarboxilază. Prin urmare, condiția prealabilă este administrarea de tulpini care nu produc L-histidin decarboxilază. Într-un caz ideal, acestea ar fi tulpini capabile în același timp să degradeze histamina (sau alte amine biogene).

Concluzii

HIT reprezintă un set de simptome diverse care apar în urma ingerării alimentelor cu conținut de histamină, care de obicei nu provoacă simptome la o persoană sănătoasă. Manifestările pot fi cauzate de diferite mecanisme fiziopatologice sau de o combinație a acestora. S-ar părea că simptomele tipice pentru HIT la un individ pot potența prezența altor tulburări, cum ar fi boala celiacă sau infecţia cu  H. pylori.

Diagnosticul HIT necesită așadar o abordare multidisciplinară, complexă, care necesită timp, inclusiv eliminarea sistematică a tulburărilor cu o manifestare similară a simptomelor.

O dietă cu conținut scăzut de histamină este în prezent o măsură adecvată (dar nu  unică) diagnostică și, în același timp, terapeutică. Recent, dovezile au crescut cu privire la contribuția terapeutică a alimentelor în scopuri medicale speciale care conțin o enzimă DAO de origine animală. H1 / H2 _antihistaminice pot fi, de asemenea, luate în considerare în gestionarea HIT, cu doza zilnică (de obicei mai mare decât standardul) determinată de medic pe baza stării clinice a pacientului. Tratamentul farmacologic trebuie să aibă o durată limitată.

Scopul abordării terapeutice necesită  să fie dezvoltarea  obiceiurilor alimentare care să nu conducă pe  viitor la declanșarea simptomelor şi, în primul rând, abordarea de cauzalitate. (abordarea cauzelor ce au dus la declanşarea simptomelor şi nu terapia à la longue a simptomelor, fără identificarea şi tratarea cauzei).

Dr. Raluca Pavlișan este medic specialist Medicină de Urgență, Master în Nutriție Clinică și Comunitară, Competenţă în Consilierea Nutrigenetică şi a Microbiotei Intestinale, Competență Planificare Familială și Contracepție, Psihoterapeut Autonom Sistemic Cuplu și Familie.

Citește și celelalte părți ale articolului – Partea I, Partea II și Partea III!

Bibliografie:

1. Nutrients- iulie 2021- The more we know, the less we know- A Review Martin Hrubisko,^1,2,†Radoslav Danis,^3,*† Martin Huorka,⁴ and Martin Wawruch³ Mariluz Latorre-Moratalla, Academic Editor, Oriol Comas-Basté, Academic Editor, and M. Carmen Vidal-Carou, Academic Editor
2. Metabolites – 23 septembrie 2022 Histamine: A Mediator of Intestinal Disorders—A Review –Sylwia Smolinska Ewa Winiarska Anna Globinska and Marek Jutel; Department of Clinical Immunology, Wroclaw Medical University, 50-368 Wroclaw, Poland Swiss Institute of Allergy and Asthma Research, CH-7265 Davos, Switzerland; “ALL-MED” Medical Research Institute, 53-201 Wroclaw, Poland