Microbiomul intestinal. Cum descifrăm testele şi cum înţelegem disbioza?

Microbiomul intestinal sau microbiota cuprinde trilioanele de microorganisme din sistemul nostru digestiv. Flora intestinală contribuie la descompunerea alimentelor, la producția de nutrienți necesari organismului, la protecția antimicrobiană, la controlul glicemiei și al stării de spirit. În plus, susține aproximativ 70% din sistemul nostru imunitar. Afecțiunile inflamatorii intestinale, obezitatea și chiar tulburările mintale au fost asociate deseori cu dezechilibre ale microbiomului intestinal.

În cadrul webinarului cu tema Microbiomul intestinal. Cum descifrăm testele şi cum înţelegem disbioza?, lectorul dr. Raluca Pavlișan, medic specialist Medicină de Urgență, Master în Nutriție Clinică și Comunitară, Competență în Consilierea Nutrigenetică și a Microbiotei Intestinale, Competență Planificare Familială și Contracepție, Psihoterapeut Autonom Sistemic Cuplu și Familie, a dezvoltat tema microbiomului intestinal, descifrarea testelor de microbiom și pașii de terapie în disbioza intestinală. Webinarul face parte din seria de webinare Better Medicine Zenyth.

Când este util un test de microbiom?

Pentru început, este bine de știut când este util un test de microbiom. Dr. Raluca Pavlișan subliniază că acesta nu este neapărat util în acut, când există intervenții mult mai la îndemână, cum sunt coproculturile și consultul clinic al pacientului. Efectuarea unui test de microbiom este utilă în următoarele situații:

• periconcepţional sau în timpul sarcinii la femeile însărcinate cu suprapondere sau obezitate anterioară sarcinii;
• în antibioterapiile de lungă durată, în patologiile cronice, precum sindromul metabolic, în care evoluţia scăderii în greutate este lentă, în ciuda faptului că pacientul urmează recomandările de plan alimentar şi mişcare, dar are multe perioade de platou;
• în obezităţile mari (grad II, III);
• boli cardiovasculare sau cerebrovasculare – în perioada de recuperare post IMA sau AVC, la 2-3 luni de la momentul acut;
• în caz de insuficienţă cardiacă;
• în hepatosteatoză non-alcoolică;
• la pacienții cu abuz de substanţe ilicite;
• în tulburarea de comportament alimentar – anorexie/bulimie;
• constipaţie sau diaree trenantă;
• SIBO;
• intoleranţe alimentare;
• tulburare anxios-depresivă;
• tulburarea de spectru autist;
• celiachie, patologii intestinale fără un diagnostic clar;
• boli reumatice – PAR;
• cancere, în special cele din sfera digestivă: cancer colo-rectal, gastric;
• cancere hormone-dependente: ovarian, de sân, înainte de momentul începerii chimioterapiei;
• boli inflamatorii intestinale: boala Chron, rectocolită ulcero-hemoragică;
• infecţii urinare recidivante, insuficienţă renală sau în statusurile post infecții respiratorii recidivante;
• sindromul de intestin iritabil – IBS.

În prezent, există mai multe tipuri de teste, majoritatea acestora utilizează metoda de secvențiere 16S rnA Sequencing, însă dr. Raluca Pavlișan subliniază că ele pot să nu fie complete, arătând doar populațiile bacteriene, dacă este afectată neurobiota, fiind totodată necesar de aflat și dacă este dereglată axa intestin-creier, dacă există o permeabilitate intestinală și care este statusul imunitar al pacientului. Prin urmare, testele asociate necesare sunt:

• Identificare hiperpermeabilitate Intestinală: Zonulina, Beta-defensina
• Imunitate intestinală, IgA
• Inflamaţie intestinală: Calprotectina
• Reacţii alergice sau de natură parazitară – EP x
• Metabolica intestinală: Elastaza Pancreatică, Beta-Glucuronidaza
• Diferenţierea între boala inflamatorie intestinală (IBD) activă şi IBS: Lactoferina- crescută fecal la persoanele cu coproculturi negative şi suspiciune atât de IBD, cât şi de IBS pe testele de microbiom; Nivelurile de lactoferină vor fi ulterior cuplate cu rezultatele endoscopiei digestive.

Diversitatea microbiană. Clasificarea enterotipurilor bacteriene

Primul lucru care se observă într-un test de microbiom este diversitatea microbiană, care poată fi scăzută, medie sau crescută, ceea ce este benefic doeoarece cu cât diversitatea microbiană este mai ridicată, cu atât pacientul este mai sănătos. Diversitatea microbiană reprezintă totalitatea bacteriilor existente în flora intestinală, precum și stabilitatea și rezistența la colonizare a acestora. Dacă există o diversitate scăzută înseamnă un risc crescut de colonizare cu bacterii patogene, neprietenoase.

Clasificarea enterotipurilor bacteriene. Există 3 enterotipuri principale în care se poate încadra o persoană:

1. Bacteroides – indivizi cu o dietă bogată în proteine animale şi grăsimi.
2. Prevotella – indivizi cu o dietă bogată în carbohidraţi, care au o inflamație intestinală mai crescută.
3. Ruminococi – indivizi cu o dietă bogată în fibre, tip mai rar întâlnit, cu microbiom intestinal mai sănătos.

Acizii grași cu lanț scurt (SCFA) sunt produşi bacterieni apăruţi ca urmare a fermentării fibrelor insolubile în intestin. Proporția întâlnită de obicei, potrivit dr. Raluca Pavlișan, este de 60% acetat, 20% propionat și 20% butirat. Cu cât butiratul este mai crescut, cu atât microbiomul intestinal este mai sănătos, deoarece butiratul exercită un efect antiinflamator local la nivelul mucoasei prin activarea celulelor T-reglatorii.

Care este rolul fibrelor alimentare?

Fibrele se împart în fibre solubile (vâscoase) și insolubile în apă (fermentabile). Fibrele solubile creează un gel care îmbunătățește digestia, pot reduce colesterolul și nivelul zahărului din sânge, scăzând riscul de diabet. Fibrele insolubile atrag apa în scaun, făcându-l mai ușor de eliminat. Acestea susțin sănătatea intestinului, sensibilitatea la insulină și reduc riscul de diabet. O alimentație bogată în fibre înseamnă consumul de fructe viu colorate (bogate în polifenoli), legume crude, leguminoase (linte, mazăre, năut), cereale integrale și pseudo-cereale (tărâțe, mei, fulgi de ovăz, de secară, quinoa, amaranth), oleaginoase (nuci, migdale, semințe de in, negrilică, susan, chia, dovleac, caju, floarea soarelui) și psyllium.

Transportul acizilor grași cu lanț scurt, precum și locurile de producție și absorbție ale acestora sunt extrem de importante. Majoritatea carbohidraților nedigerați sunt fermentați în cecum și colonul ascendent, în timp ce absorbția SCFA are loc de-a lungul întregului colon. Există o corelație negativă între concentrațiile de SCFA și pH. Cele mai mari niveluri de concentrație de SCFA sunt în cecum și colonul ascendent, unde pH-ul este de aproximativ 5,6, în timp ce în sigmoid și rect, pH-ul este mai mare și concentrațiile de SCFA sunt mai mici. În colon, acetatul, propionatul și butiratul se găsesc într-un raport aproximativ de 3:1:1. Majoritatea SCFA sunt utilizate de colonocite ca sursă de energie. Acizii grași cu lanț scurt care nu sunt utilizați de aceste celule pot fi transportați către vena porta hepatică, unde concentrațiile de SCFA sunt de 375 pmol/l, și vena hepatică, unde concentrațiile de SCFA sunt de 39% din cele găsite în sângele portal.

Carbohidrații nedigerați ajung în intestin, unde sunt fermentați de bacteriile producătoare de SCFA generând acetat, propionat și butirat. Aceștia din urmă pot acționa prin două mecanisme diferite: prin acțiune directă asupra enterocitelor, menținerea integrității barierei intestinale sau prin acțiune indirectă de reglare a răspunsului inflamator și imunitar, a tensiunii arteriale, a aportului și consumului de energie și a homeostaziei lipidelor și glucozei.

Din experiența sa cu pacienții, Dr. Raluca Pavlișan a observat că dacă butiratul este scăzut (-20%), este nevoie de amidon rezistent, prin aport de leguminoase (fasole, mazăre, linte, năut), orez fiert și răcit, ovăz (terci de ovăz rece), cartof crud, cartof fiert și răcit, inulină – fibră cu rol prebiotic, pe care o găsim în ceapă, usturoi, topinambur, cicoare, fibre de acacia – salcâm, banane verzi spre galben (necoapte). Dacă propionatul este mai scăzut de 20%, avem nevoie de inulină și amidon.

Cazul în care acetatul este mai crescut indică, în general, un pacient cu tendințe obezogene. Dacă acesta este scăzut (sub 60%), este nevoie de pectină (mere, citrice), celuloză (cu preponderență în fibrele insolubile – tărâțe de grâu, cereale, fructe oleaginoase, fructe și legume cu frunze verzi: spanac, kale, varză. Dacă acidul lactic, precursor de SCFA, este crescut, este vorba, de obicei, despre patologiile cu inflamație intestinală, patologiile alergice, dermatologice, iar severitatea este corelată cu pH-ul ori nivelul de bicarbonat din sânge. În situația în care producția de acid sulfurat și cea de metan sunt modificate în sensul creșterii lor, acestea sunt generatoare de SIBO.

Bioindicatorii sunt valoarea pH-ului fecal, biodiversitatea, firmicutes, producția de butirat, cele de lactat și acetat, degradarea mucinei și bacteriile lipopolizaharide (LPS), cele care sunt producătoare de histamină. Aspectele legate de histamină țin atât de microbii secretați la nivel intestinal, cât și de statusul emoțional. Histamina este un neuromediator, pe care îl putem aduce și din exterior, prin alimentele pe care le consumăm. La nivel intestinal se găsesc 3 neuromediatori – serotonină, dopamină și DAO, ultima fiind o enzimă care metabolizează histamina din alimente.

Familiile importante bacteriene de la nivel intestinal

Familiile importante bacteriene de la nivel intestinal sunt Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacteria, Actinobacteria, Verrucomicrobia, Fusobacteria, Cyanobacteria, Euryachaeota, Tenericutes. Populații bacteriene benefice pentru intestinul uman sunt Bifidobacterium, Faecalibacterium, Roseburta, Lactobacillus. Dacă bacteriile care acționează asupra mucinei (stratul protector al microbiotei intestinale) sunt prezente și au un nivel crescut, este un lucru favorabil care înseamnă că se produce constant un strat protector de mucină, iar bariera nu este afectată de agenții patogeni. O bacterie importantă producătoare de mucină este Akkermansia muciniphila, întâlnită în cantități mari la indivizii sănătoși, însă cu niveluri reduse la cei care au boli inflamatorii intestinale asociate.

Situațiile în care Prevotella copri este mai crescută semnifică faptul că persoana respectivă are un consum mai mare de carbohidrați și că poate apărea inflamație la nivel de organism. Protecția mucoasă a barierei intestinale este asigurată de cele 2 bacterii, Akkermansia muciniphila și Faecalibacterium prausnitzii, cea din urmă fiind o bacterie care va extrage din acetat și va produce butirat, ce are rol antiinflamator. Polifenolii din fructele și legumele de culoare mov, în special, aduc un aport de Akkermansia.

Analizele asociate care se impun sunt DAO, histamina în plasmă, histamina în materiile fecale (în funcţie de valoare, poate necesita asociat PCR paraziţi în materiile fecale), calprotectina (dacă este crescută peste 50 – test hemocult), IgG , IgA Anti Endomisium, IgG, IgA Anti transglutaminază tisulară, probe inflamatorii.

Intoleranța la histamină

Intoleranța la histamină corespunde foarte des cu inflamația intestinală, ceea ce duce la compromiterea enzimei DAO. Alte cauze posibile, care se pot observa în diagramele prezentate de lectorul webinarului, includ şi mutații homozigote ale DAO, NAT sau MAO ori deficiențe ale oricăruia dintre cofactorii implicați (vitaminele B5, B6, C, magneziu și cupru). Deficitul de DAO se traduce prin insomnie, aritmie, erupții cutanate, urticarie, vertij, inflamații, flushing, congestive nazală, flatulență. Intoleranța la histamină este, în general, secundară inflamației intestinale, ce poate fi cauzată de leaky gut, SIBO, sindromul intestinului iritabil, intoleranța la gluten sau utilizarea anumitor medicamente.

Când este utilă o dietă Low FODMAP?

Termenul FOODMAP se referă la fructe oligo-zaharide, dizaharide, monozaharide și polioli care, în funcție de pacient, pot produce balonare sau flatulență. De aceea, dr. Pavlișan subliniază că este utilă asocierea diagramelor pentru acuratețea unui diagnostic. Se observă astfel ce bacterii populează intestinul, dar mai ales cantitatea de lipopolizaharide, calitatea mucoasei intestinale, inflamațiile intestinale, lactoferina din materiile fecale, factori de luat în considerare în stabilirea unei diete fără prea multe restricții alimentare.

Alegerea probioticului potrivit se face în funcție de imunomodulare, de Enteroccocus spp., de Escherichia spp, de SCFA cu accent de producția de butirat și de microbiota cu rol în degradarea fibrelor.

Dr. Raluca Pavlișan recomandă următoarele etape de terapie în tratamentul disbiozei:

1. Eradicarea bacteriilor neprietenoase cu un protocol de terapie în funcţie de caz > antiparazitar, antimicotic sau antibacterian – utilizând preparate naturale sau terapie alopată combinată cu suplimente alimentare de ajutor în continuarea terapiei alopate;
2. Susţinerea enzimaticii intestinale şi, în cazurile în care este necesar, funcţia ficatului (refacere circuit hepato- enterohepatic);
3. Terapie cu pre/probiotice;
4. Suplimentarea deficitelor, de vitamina D, magneziu, vitamine B;
5. Închiderea permeabilității intestinale, cu l-glutamina, acid hialuronic cu colagen.

Anorexia nervoasă și microbiomul

Anorexia nervoasă necesită, potrivit dr. Raluca Pavlișan, o nouă perspectivă de terapie, cu accent pe comunicarea interdisciplinară. În cazurile de anorexie nervoasă, este nevoie de nutriție, de ore de educație nutrițională, deoarece pacienții scot din dietă anumite alimente din dorința de a fi slabi, fără a conștientiza importanța acelor alimente pentru sănătatea organismului lor. De asemenea, este nevoie de implicarea psihologului/psihoterapeutului pentru că psihologia clinică va putea stabili diagnosticul de anorexie. Este extrem de importantă și implicarea medicului psihiatru, deoarece anorexiile nervoase grave necesită tratament antidepresiv sau antipsihotic, chiar internarea în cazurile grave, bolnavilor fiindu-le afectați neuromediatorii și statusul psiho-emoțional, având o disfuncție care îi determină să le fie foarte greu să introducă alimente noi.

Persoanele care suferă de anorexie au, de cele mai multe ori, modificări de microbiom și sunt necesare testele de microbiom pentru a observa ce tip de alimente sau suplimente se pot recomanda în funcție de modificările apărute pe SCFA. În plus, pot apărea modificări și la nivelul bacteriilor secretoare de histamină. Bolnavii scad brusc în greutate, pierd din masa musculară și pot apărea modificări ale musculaturii gastrice, precum zone de atrofie gastrică, care pot fi insesizabile în primele stadii. Scade astfel motilitatea gastrică, iar bolul alimentar stă mai mult la nivel gastric și pe pasajul intestinal și apare constipația. Prin urmare, pacientul va avea nevoie de enzime digestive naturale, precum bromelaina și papaina, care vor facilita tranzitul intestinal. În cazul femeilor cu anorexie, apare și amenoreea funcțională, apărută prin deficit estrogenic și afectarea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale.

Terapia recomandată de dr. Pavlișan pentru tratarea anorexiei nervoase cuprinde modificarea alimentației cu introducerea treptată de alimente noi, fibre, enzime digestive – bromelaină, papaină, probiotice, prebiotice, după caz, terapie de suport tiroidian, preparate pe bază de aminoacizi citicolină, fosfatidilserină și corectarea deficitelor de vitamina D, magneziu, vitamine B și calciu.

Pentru a participa la webinarele Zenyth Better Medicine vă invităm să vă înscrieți la newsletterul nostru. În felul acesta veți primi invitații la evenimentele Better Medicine.