Sindromul ovarului polichistic – dezechilibrul hormonal nr. 1 care afectează sănătatea, fertilitatea și frumusețea femeilor

Luna iunie debutează cu un nou webinar din seria Anul 2024, Anul Sănătății Metabolice la Zenyth!

Acesta are ca temă Sindromul Ovarelor Polichistice – dezechilibrul hormonal nr. 1, care ruinează sănătatea, fertilitatea și frumusețea femeilor și este susținut de către Dr. Raluca Pavlișan, medic specialist Medicină de Urgență, Master în Nutriție Clinică și Comunitară, Competenţă în Consilierea Nutrigenetică şi a Microbiotei Intestinale.

Ce sunt ovarele polichistice?

Chisturile pe ovare sunt mici saci de lichid, de dimensiuni reduse (sub 1 cm), care se dezvolta pe suprafața ovarelor. Sindromul ovarelor polichistice presupune prezența unui numar mare de astfel de formațiuni lichidiene.

Sindromul ovarelor polichistice (SOP- PCOS) sau Sindromul Stein-Leventhal reprezintă un dezechilibru hormonal reprezentat prin exces de hormoni androgeni şi anovulație (lipsa ovulației) sau oligoovulaţie (ovulație neregulată), ecografic evidențiindu-se aspectul de ovar micropolichistic.

Acest sindrom afectează 10-15% din femeile aflate la vârsta reproductivă și reprezintă principala cauză de infertilitate.

Acest lucru este alarmant, deoarece aproximativ 17,1% din populația de vârstă fertilă din România a fost sau este infertilă și aproximativ 23% dintre sarcinile existente în România sunt obținute cu ajutorul tratamentelor pentru infertilitate.

Din ce cauză apar ovarele polichistice?

Cauzele care determin apariția SOP sunt multifactoriale și implică predispozitia genetică, factorii de mediu specifici și dereglările endocrine reprezentate de creșterea nivelului de hormoni androgeni și de insulină (insulina determină inflamație care stimulează producția ovariană de hormoni androgeni), însă disfuncția ovariană reprezintă principalul motiv al sindromului ovarelor polichistice.

De asemenea, stresul joacă un rol important în acest sindrom prin cele 2 axe: axa HPG (hipotalamo-hipofizar-gonadale) și axa HPA (hipotalamo-hipofizar-suprarenale).

Cum o boală are asociată și alte boli, există o frecventă asociere în patologia de SOP cu patologia tiroidiană.

Clasificarea SOP din punctul de vedere al fenotipurilor

Diagnosticul  SOP

Pentru a putea pune un diagnostic de SOP, trebuie îndeplinite 2 din cele 3 criterii de mai jos:

1. Cicluri neregulate cu prelungirea duratei dintre 2 cicluri menstruale cu peste 14 zile, care se poate întinde până la câteva luni (absenţe ciclu menstrual);
2. Hiperandrogenismul clinic (hirsutism, acnee, seboree sau chiar alopecie androgenică);
3. Hiperandrogenismul paraclinic (caracterizat prin creşterea hormonilor androgenitestosteron, DHEAS, raport LH/FSH crescut, estradiolul poate fi crescut, cu prezența în majoritatea cazurilor a rezistenţei la insulină și cu scăderea progesteronului).

Investigațiile imagistice reprezentate de către ecografia transabdominala, ecografia transvaginala și RMN pelvis pun în evidență prezența foliculilor ovarieni imaturi (mai mult de 12 foliculi imaturi) cu diametru între 9 și 12 mm și un volum ovarian > 10 cm³.

Manifestările clinice ale SOP

1. Oligomenoree/amenoree, uneori însoțite de dismenoree, cu modificări de consistenţă şi volum ale fluxului menstrual la reapariția menstruaţiei, dacă aceasta se face spontan, în absența administrării de contraceptive orale;
2. Infertilitate în cazurile de cicluri repetate anovulatorii şi hiperandrogenism exprimat paraclinic;
3. Manifestările clinice caracteristice hiperandrogenismului: hirsutismul, acneea, seboreea sau alopecia androgenică;
4. Acanthosis nigricans (hiperpigmentația localizată a pielii ca urmare a rezistenţei la insulină: preponderent la nivelul cefei, axilei, submamar);
5. Creşteri în greutate ca urmare a rezistenței la insulină cu sindrom metabolic asociat, de cele mai multe ori;
6. Tulburări depresive / tulburări ale ritmului somn-veghe (insomniile de adormire sau de trezire);
7. Acneea – de obicei severă și cu localizare predominantă la nivel mandibular şi submandibular, cât şi la nivelul trunchiului;
8. Scăderea libidoului;
9. Fatigabilitate;
10. Schimbări bruşte de dispoziție (“mood swings “).

Consecințe ale SOP pe o perioadă îndelungată în funcție de fenotip

• Cicluri anovulatorii – hiperestrogenism cu progesteron scăzut = > îngroşare a endometrului – sângerare abundentă şi/sau neregulată => cancer endometrial care poate fi asociat și cu hiperprolactinemie şi hipotiroidism (Fenotipurile A, B, D sau I, II, IV).
• Cicluri normale, ovulație prezentă, hiperandrogenism (Fenotipul III-C ) = > acnee, pilozitate în exces în zonele necaracteristice pentru femei (față, brațe, membre inferioare, alopecie cu aspect caracteristic masculin (localizată sau generalizată).
• Rezistenţă la insulină asociată cu suprapondere sau obezitate: toate implicaţiile sindromului metabolic şi ale obezității:

1. Medicale: hepatosteatoza non-alcoolică, bolile cardiovasculare, HTA, DZ de tip II, bolile cerebrovasculare, afecţiunile articulare, anxietatea, depresia, INFERTILITATEA, pierderile de sarcină.
2. Psihologice: stigma, stima de sine scăzută, tulburările de comportament alimentar (BED, FA).

Legătura dintre SOP, ritmul circadian, stres și microbiom

Numeroase procese sistemice arată modificări în SOP și multe dintre ele pot fi strâns legate de modificări ale ritmului circadian și de modul în care ritmul circadian reglează răspunsurile la stres în adipocite, hipotalamus, intestin și ovare.

Dereglarea ritmului circadian și nivelurile suprimate ale melatoninei pineale și locale sunt aspecte semnificative ale fiziopatologiei SOP, demonstrându-se că administrarea de melatonină (2mg timp de 6 luni) scade semnificativ simptomele SOP.

Melatonina pineală este redusă dramatic în timpul îmbătrânirii, precum și în condițiile asociate cu SOP, implicând suprimarea melatoninei pineale în dereglarea hipotalamică în SOP.

Melatonina pineală are, de asemenea, efecte indirecte asupra hipotalamusului și ovarului (ovocite, celule granuloase) prin microbiomul intestinal, cu disbioză/permeabilitate intestinală asociată cu SOP, crescând astfel lipopolizaharidele circulante (LPS). LPS activează receptorul toll-like (TLR)4 pe microglia pineală, crescând astfel factorul de necroză tumorală (TNF)-α pentru a suprima melatonina pineală.

Disbioza/permeabilitatea intestinală este, prin urmare, strâns legată de procesele circadiene care reglează funcția hipotalamică și ovariană. Aceasta include reglarea de către melatonină a aromatazei și, prin urmare, conversia testosteronului în estrogen.

Astfel de date evidențiază modul în care interacțiunile sistemice și circadiene pot fi aspecte ale proceselor „de bază” care determină schimbările hormonale și formează o nouă conceptualizare a bazelor biologice ale SOP.

Un alt aspect pe care trebuie să îl verificăm în cazul patologiei de SOP este microbiomul intestinal.

Intestinele formează cel mai mare organ endocrin din organism, care este profund implicat în asigurarea echilibrului hormonal.

Microbii intestinali secretă beta glucuronidază, o enzimă care activează estrogenul astfel încât să îşi poată exercita funcţia în întregul organism.

Este importantă menținerea unui echilibru, deoarece prea mult estrogen poate duce la hiperplazie endometrială, endometrioză, cancer endometrial, cancer de sân, iar când nivelul de estrogen este prea scăzut apare SOP (SOP cu prezenţa ovulației – Fenotip III-C).

De ce facem test de microbiom atunci când avem SOP? Ca să verificăm nivelul de beta-glucuronidază și existența unui patogen care se numește fusobacterium nucleatum (care de obicei se găsește la nivel dentar, la nivelul plăcii dentare).

Dacă cele 2 se asociază, beta-glucuronidază crescută cu fusobacterium nucleatum crescut poate fi un semnal de apariție a cancerului. Iar pentru a regla nivelul crescut de beta-glucuronidază  folosim Calcium D-glucarate.

Tipurile de stresori ca factori epigenetici ce pot deschide calea unei moşteniri genetice de SOP

• Alimentația bogată în zaharuri.
• Consumul frecvent de alimente marcat industrializate.
• Supunerea constantă a organismului la unul sau mai mulți factori stresori: intrafamilial sau exercițiu fizic în exces sau de intensitate crescută.
• Consumul de alimente din recipiente non BPA free.
• Antibioterapiile frecvente (care pot duce la disbioză).
• Infecțiile repetare, incorect tratate.
• Fumatul, alcoolul, în exces.
• Consumul de substanțe ilicite sau de băuturi cu caracter hiperstimulativ asupra SNC, pe perioade lungi de timp.
• Expunerea prelungită la lumină albastră, pe timpul nopții (ecrane TV, laptop, telefon mobil).
• Inversarea ritmului somn-veghe (job, medicație, suplimente).

Tratamentul SOP

Se individualizează în funcție de pacientă şi patologiile asociate SOP, dar deopotrivă şi în funcție de etapa de vârstă a pacientei.

Sindromul SOP presupune în primul rând interdisciplinaritate în abordarea diagnosticului şi a terapiei: Endocrinologie/Ginecologie/ Nutriție şi Dietetică sau Diabet Zaharat şi Nutriție/ Dermatologie/Medicină Funcțională.

Sindromul SOP presupune deopotrivă o pacientă informată care să ia o decizie asumată asupra propriului corp.

Tratamentul SOP pe etape de vârstă

Trebuie să avem în permanență în minte verificarea rezistenței la insulină la o pacientă cu diagnostic de SOP, deoarece, de cele mai multe ori, abordarea nutrițională cu schimbarea stilului de viață şi tipul exercițiului fizic asociat reprezintă cheia şi fereastra prin care abordăm schimbarea în bine, cu modificări ale profilului metabolic al acestor paciente, care va atrage după sine liniştirea manifestărilor de hiperandrogenism, cu obținerea ovulației şi astfel cu schimbarea profilului din infertil în fertil.

La vârsta adolescenței, înaintea debutului vieții sexuale, ne orientăm să asigurăm o stimă de sine bună (prin tratarea acneei) şi obținerea unor cicluri menstruale regulate.

Acest lucru îl obținem prin verificarea focarelor de infecție asociate care pot atrage inflamație şi dezechilibru în organism cu ajutorului unui consult dermatologic, exudate faringiene/nazale/linguale, sumar de urină urmat de urocultură cu antibiogramă acolo unde este necesar, prelevare probă de la nivel focar acneic, modificări asupra dietei, corectare dezechilibre micronutriționale, oferirea de informații eficiente legate de disruptorii endocrini, importanța somnului nocturn, a exercițiului fizic constant, dar nu excesiv, informații despre bisfenoli, psihoterapie în funcție de caz, consult endocrinologic, în funcție de caz.

Vârsta fertilității şi a procreării: intervenim prin dietă, exercițiu fizic, echilibrare micronutrienți şi deficite, tratarea factorilor infecțioşi care autoîntrețin inflamația, verificarea microbiomului intestinal obligatoriu, deoarece de microbiomul matern depinde mult popularea in utero a microbiomului fetal, echilibrarea tiroidei acolo unde este cazul, suplimentare cu inozitol pentru cazurile cu rezistență la insulină, iar pentru cazurile la care nu s-a obținut o îmbunătățire clinică semnificativă se pot aplica proceduri de stimulare ovariană (provocare a ovulației cu Citrat de Clomifen sau cu inhibitori de aromatază- Letrozol) sau stimulare cu injecții pe bază de gonadotropine sau FIV.

Femeile sub 35 ani, care nu mai doresc să procreeze: aici urmărim menținerea unei periodicități a ciclului menstrual (alternative: contraceptivele sau progestativele în funcție de fiecare caz în parte sau orientându-ne asupra rezistenței la insulină prin dietă, stil de viață, asociere de suplimente precum Inozitol, Berberină, corectare micronutrienți).

Femeile peste 35 de ani– verificăm profilul hormonal și intervenim asupra  rezistenței la insulină prin dietă, stil de viață, progestative sau suplimentare în funcție de caz cu Vitex Agnus Castus, Inozitol sau Beberină.

Femeile aflate la menopauză: intervenția se realizează la nivel de dietă, activitate fizică, acțiune asupra rezistenței la insulină prin administrare de Berberină, echilibrare micronutrienți, vitamina D.

Ceea ce urmărim prin dietă este să reducem factorii de inflamație prin alimentație antiinflamatorie, normalizarea valorilor de insulină pentru reglarea profilului glicemic şi dislipidemic, vindecarea disbiozelor, creşterea rezervelor de butirat de la nivel intestinal.

În ceea ce privește medicația, în tratamentul SOP, metformin era/este socotit tratamentul metabolic standard de aur . Cu toate acestea, metforminul poate induce reacții adverse gastrointestinale ușoare până la severe, cum ar fi greață, diaree, vărsături și flatulență. Prin urmare, un tratament natural cu mai puține efecte secundare este benefic în gestionarea acestor paciente. În ultimii ani, mai multe studii au analizat efectele potențiale ale suplimentării cu inozitol, sugerând că inozitolurile sunt alternative puternice pentru metformină în tratarea SOP.

Inozitolurile aparțin grupului complex de vitamine B, care este sintetizat în corpul uman. Există 9 stereoizomeri, dintre care cei mai importanți sunt mioinozitol și D-chiro-inozitol. Inozitolii sunt considerați sensibilizatori de insulină, deoarece modulează căile de semnalizare ale insulinei . Ei influențează pozitiv regularitatea ciclului menstrual, metabolismul carbohidraților și simptomele clinice și de laborator ale hiperandrogenismului (de exemplu, testosteron liber, testosteron total, SHBG).

Medicația contraceptivă orală a fost promovată ca soluția supremă în caz de SOP. Da, sunt cazuri în care poate să ajute, sunt tipuri de paciente care își doresc rezolvări rapide, fără modificări ale stilului de viață, însă trebuie să avem grijă atunci când recomandăm acest tratament.

Trebuie să avem grijă la pacienetele care au deja focare de infecție candidozică, focare de disbioză (pilula contraceptivă schimbă ph-ul vaginal și crește posibilitatea să apară infecția candidozică), hipercoagulabilitate, depresie, anxietate, antecendente de cancere în familie, sindrom cefalalgic, migrene.

Atunci când alegem pilulele trebuie să facem dozarea profilului hormonal în zilele 2-3 ale ciclului menstrual.

Ce se ascunde în spatele SOP, din punct de vedere psihologic? (rezultatele studiului realizat de către dr. Raluca Pavlișan)

Metodele de lucru :

Genograma familiei – au fost luate în evidență un număr de peste 20 de cazuri cu SOP din practica curentă.

• Tată autoritar și mama submisivă – familia tradițională.
• Cel mai frecvent acest tip de adolescente părăsesc de timpuriu cadrul familial- încă din liceu.
• Preiau subconştient rolul tatălui, dar într-o formulă feminină, care dacă încă este sub influență de creştere maternă (copil minor), va genera conflict.
• Ulterior apare conflictul de putere permanent mamă-fiică.
• Alegerea unor profesii care vizează autoritatea şi care educă deopotrivă: medic, profesor, inspector de calitate cu absolvirea unor facultăți precum Politehnică, Ştiințe Economice (I tipologie identificată, ocupând o frecvență mai mare în rândul cazurilor studiate). Prezintă o tendința de a continua aspectele de dominare/putere și de a interveni asupra diagnosticului de bază după modalități proprii de gândire, în ciuda faptului că aparent înțeleg recomandările primite (asociere frecventă cu patologii autoimune, infecții de tip candidozic, alopecii, cicluri anovulatorii). Patologiile autoimune au în fundal: infecția – frecvent Candida (apariția sa la nivel genito-urinar apare atât prin mecanism alimentar- consum de produse bogate în zahăr, modificare ph-loco regional) și reflectă deopotrivă psihologic dorința de a nu fi fecundate sau de indisponibilitate față de un potențial personaj masculin (sexul masculin provoacă durere emoțională-comportament realizat în familia de origine, aspect din subconştient).
• Cea de-a II-a tipologie încadrată- cu mâncat emoțional (BED) şi alegerea unor profesii care să asigure vindecare: farmacist, nutriționist, psiholog, stewardesă, par a nu dori să continue şi să perpetueze excesiv conflictul de putere din familia de bază). Rata de menținere într-o zonă de remisie este mult mai frecventă la această tipologie de paciente. Sunt practic pacientele care asociază deopotrivă şedințe de psihoterapie, pe lângă latura medical-nutrițională, găsesc partenerul care reuşeşte să schimbe rolurile şi să dea posibilitatea de manifestare a feminității (partener atent, grijuliu la nevoile femeii, prezent emoțional în relație).

Profilul pacientei cu SOP – Direcții de terapie, individualizate

• Frecvent genetică de SOP.
• Conflict psihologic intrafamilial.
• Asociere cu factori externi disruptori.

1. Cuplând aspectele legate de microbiom intestinal, unde se observă mai frecvent o scădere a Akermantsia Muciniphilla, a butiratului, a Lactobacillus Reuteri, cu modificări de microbiom ce implică particularități de ordin personal, s-au observant beneficii crescute în alegerea atât a probioticelor cu caracter potrivit microbiomului personal, dar care să cuprindă şi specii de L. Reuteri ( care au implicații semnificative pe scăderea rezistenței la insulină, modularea scăderii în greutate, adjuvant în terapia dislipidemiilor). Disbioza va modifica prin intermediul axei intestin-creier, intestin – ovar, intestin- adipocite, intestin – CR, valorile melatoninei pineale, dar şi de la nivel ovarian.
2. De asemenea, s-au observat perioade lungi de remisie, odată cu modificarea stilului de viață, alegerea alimentelor cu indice glicemic (IG) scăzut, util în modularea factorilor de inflamație şi gestionarea simptomelor rezistenței la insulină, aport alimentar bogat în fibre solubile şi insolubile, consumul de alimente bogate în polifenoli (în special legume crude), aport alimentar bogat în Omega 3 (atât din alimentație, cât și din suplimente).
3. Asocierea în terapiile de disbioză, funcție de patobionții prezenți, a unor suplimente /tratamente cu: propolis, curcumin, colagen, acid hialuronic, MSM, antioxidanți, precum EGCG din ceaiul verde, resveratrol, vitamina C, plus substanțe prebiotice- inulină, FOS.
4. Echilibrarea deficitelor de micronutrienți: Vitamina D3, Magneziu, Vitamina K2, Acid folic, Vitamina B1, Seleniu, Zinc, Iod- alimentar și, în funcție de caz, cu suplimentare asociată.
5. Asocierea de TMG la cazurile cu sindrom metabolic, rezistență la insulină , homocisteină crescută şi tulburări în ciclul de metilare (alimentar sau prin aport de supliment cu TMG, în caz de homocisteină crescută).
6. Terapiile țintite ale rezistenței la insulină cu Inozitoli , Berberină sau Metformin și Melatonină.
7. Exercițiul fizic de intensitate moderată.
8. Asigurarea unui orar de somn şi alimentație corespunzător.
9. Echilbrare hormonală cu preparate eso-progestative sau progestative în funcție de caz sau adjuvanți, precum preparate cu Vitex Agnus Castus sau Ginseng Siberian.
10. Scăderea beta-glucuronidazei cu Calcium D Glucarate, acolo unde există şi dominanță estrogenică.
11. Acțiuni asupra hiperandrogenismului cu topice locale, alături de preparate bogate în vitaminele A şi E.
12. Suport mitocondrial prin administrare de coenzima Q10, în funcție de deficitul plasmatic sau în cazurile pacientelor cu sindrom metabolic, rezistență la insulină şi terapii hipocolesterolemiante asociate.