După 40 de ani, pierderea de masă musculară se face pe modul „silențios”

Mușchiul scheletic este unul dintre cele mai active țesuturi din corp, din punct de vedere metabolic. Stochează glucoza sub formă de glicogen, susține metabolismul bazal, este principalul rezervor de aminoacizi, produce miokine cu rol antiinflamator și influențează direct sensibilitatea la insulină, sănătatea cardiovasculară și prevenția căderilor și fracturilor. Pierderea acestui țesut nu este nici secundară și nici estetică, ci este un proces metabolic profund, care începe mult prea devreme și care are consecințe documentate atât asupra calității vieții, cât și asupra mortalității generale. Cu toate acestea, sarcopenia rămâne una dintre puținele condiții cronice cu impact major asupra prognosticului care nu este nici încadrată într-un program de screening, nici măsurată în practica medicală curentă pentru adulții de vârstă mijlocie.

Ce este sarcopenia și de ce nu este doar o problemă a bătrâneții?

Termenul de sarcopenie descrie pierderea progresivă a masei și a funcției musculare. Cea mai folosită definiție clinică actuală a fost formulată de European Working Group on Sarcopenia in Older People în consensul EWGSOP2, publicat în 2019 în jurnalul Age and Ageing. Această definiție integrează trei componente: forța musculară scăzută, masa musculară redusă și performanța fizică afectată. Forța musculară este considerată astăzi parametrul central, pentru că ea predispune mai puternic la consecințe clinice decât simpla cantitate de țesut muscular. Procesul de pierdere musculară începe însă mult înaintea vârstei la care diagnosticul devine evident. Datele din literatura de gerontologie publicate în Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle și în Nutrition Reviews arată că, la o persoană sedentară, pierderea musculară este de aproximativ 0,5% pe an începând cu decada a patra de viață. Acest ritm crește la 1 până la 2% pe an după vârsta de 50 de ani și poate ajunge până la 3% pe an după 60. În paralel, forța musculară scade cu aproximativ 1,5% pe an între 50 și 60 de ani și cu 3% pe an după aceea. Aceste cifre explică de ce un adult sedentar de 70 de ani poate avea sub jumătate din forța pe care o avea la 30.

Forța de prindere a mâinii ca semn vital puțin utilizat în practică.

Una dintre cele mai elegante demonstrații ale importanței forței musculare vine din Prospective Urban Rural Epidemiology Study, cunoscut sub acronimul PURE. Studiul a fost publicat în Lancet în 2015 de Leong și colaboratorii și a urmărit aproape 140.000 de adulți din 17 țări, mai exact 139.691 participanți cu status vital cunoscut, pe o perioadă mediană de patru ani. Rezultatele au fost remarcabile. O scădere de 5 kg a forței de prindere a mâinii, măsurată cu un dinamometru standard, era asociată cu o creștere a riscului de mortalitate generală cu 16% și a mortalității cardiovasculare cu 17%. În cohorta PURE, forța de prindere s-a dovedit un predictor mai puternic al mortalității generale și cardiovasculare decât tensiunea arterială sistolică. O recenzie umbrelă publicată în 2021 în Journal of Sport and Health Science, semnată de García-Hermoso și colaboratorii, a confirmat aceste date pe peste 1,8 milioane de subiecți cumulați și a arătat o reducere consistentă a mortalității generale, cardiovasculare și a riscului de dizabilitate la persoanele cu forță de prindere mai mare. Mai mult, o sinteză narativă publicată în 2024 în Journal of Health and Population Nutrition, a propus formal forța de prindere ca un nou semn vital al sănătății, asemănător tensiunii arteriale sau frecvenței cardiace. Dinamometrul de prindere costă câteva sute de lei, măsurătoarea durează sub un minut și este perfect reproductibilă. Cu toate acestea, foarte rar face parte din evaluarea clinică de rutină a persoanelor de peste 40 de ani. Această absență este una dintre cele mai mari oportunități ratate ale prevenției contemporane, mai ales într-un context în care literatura demonstrează că intervenția este eficace.

De ce vârsta nu este o sentință?

Mecanismul biologic central al sarcopeniei este ceea ce literatura numește „anabolic resistance”, adică reducerea răspunsului muscular la stimulii anabolici clasici, respectiv aportul de proteine și activitatea fizică. La adulții tineri, o masă cu 20 până la 30 g de proteine de calitate declanșează un răspuns robust de sinteză a proteinei musculare. La vârstnici, acest răspuns este atenuat, ceea ce înseamnă că este nevoie de mai multă proteină pe doză sau de un stimul mecanic suplimentar pentru a obține același efect biologic. Vestea bună este că acest fenomen este în mare parte reversibil. O recenzie publicată în 2023 în Nutrition Reviews de Aragon, Tipton și Schoenfeld, alături de mai multe studii din The Journals of Gerontology Series A, a arătat că anabolic resistance poate fi depășită prin combinația de antrenament de rezistență cu aport proteic optimizat. Adică prin exact mecanismele care ar trebui să fie partea standard a unui plan de prevenție începând cu decada a cincea de viață.

Antrenamentul de forță, intervenția cu cea mai puternică susținere științifică.

Meta-analize publicate în 2021 și 2023 în jurnale de prim rang precum Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle au evaluat antrenamentul de rezistență la persoane vârstnice cu sarcopenie. Rezultatele sunt consistente. Antrenamentul de forță produce îmbunătățiri semnificative ale forței de prindere, ale forței de extensie a genunchiului, ale vitezei de mers și ale testului „timed up and go”. Efectele asupra masei musculare absolute sunt mai modeste, dar combinarea cu suport nutrițional adecvat face diferența. Mai important pentru sănătatea generală, o meta-analiză publicată de Momma și colaboratorii în 2022 în British Journal of Sports Medicine a arătat că antrenamentul de forță, în mod independent, este asociat cu o reducere de 10 până la 20% a mortalității generale, a bolilor cardiovasculare, a cancerului total, a diabetului zaharat și a cancerului pulmonar. Combinația de  antrenament aerobic și antrenament de forță oferă cea mai mare reducere documentată a mortalității, mai mare decât oricare dintre componente luată izolat. Recomandarea oficială a Organizației Mondiale a Sănătății, în Physical Activity Guidelines 2020, include explicit cel puțin două sesiuni săptămânale de antrenament de forță pentru toate grupele musculare majore, plus între 150 și 300 de minute săptămânale de activitate aerobică de intensitate moderată. Pentru persoanele peste 65 de ani se adaugă cel puțin trei sesiuni săptămânale de antrenament multifuncțional cu componentă de echilibru.

Proteina, nutrientul cu cea mai mare nevoie de reevaluare după 40 de ani.

Recomandarea oficială pentru proteine la adulți este de 0,8 g per kg de greutate corporală pe zi, valoare stabilită cu zeci de ani în urmă pentru a preveni deficiența. Acest prag previne malnutriția, dar nu este suficient pentru a menține masa musculară în prezența anabolic resistance. Documentul de poziție al PROT-AGE Study Group, publicat în Journal of the American Medical Directors Association, și recomandările European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, publicate în Clinical Nutrition, propun pentru adulții peste 50 de ani un aport între 1,0 și 1,2 g per kg pe zi, iar pentru cei cu sarcopenie, fragilitate sau boli acute peste 1,2 g per kg pe zi, putând ajunge până la 1,5 g per kg pe zi în context de malnutriție. O meta-analiză publicată în Nutrients a confirmat că aportul sub 0,8 g per kg pe zi este asociat cu un risc semnificativ mai mare de sarcopenie comparativ cu aportul peste 1,2 g per kg pe zi. La fel de important ca aportul total este distribuția pe parcursul zilei. Studiile arată că o porție de 25 până la 30 g de proteine de calitate la fiecare masă activează maxim sinteza proteinei musculare, iar acumularea proteinei într-o singură masă seara este mai puțin eficientă fiziologic decât distribuția echilibrată pe trei sau patru mese.

Vitamina D, leucina și ceilalți cofactori.

Vitamina D are un rol documentat în funcția musculară. Receptori specifici se găsesc în țesutul muscular, iar deficitul de vitamina D este asociat cu slăbiciune musculară proximală și risc crescut de cădere la vârstnici. Suplimentarea adecvată, în special la persoanele cu deficit documentat, contribuie la menținerea funcției musculare și la reducerea riscului de cădere, conform mai multor meta-analize publicate în jurnale de profil. Leucina este un aminoacid esențial cu rol special în declanșarea căii mTOR, responsabilă de sinteza proteică musculară. Se găsește în cantități mari în lactate, ouă, carne și pește. Literatura de specialitate sugerează că o doză de aproximativ 2,5 până la 3 g de leucină per masă este necesară pentru a stimula adecvat sinteza proteică la vârstnici, ceea ce corespunde unui aport de aproximativ 25 până la 30 g de proteine de înaltă calitate biologică.

Ce poate face concret un pacient?

Primul pas este o evaluare conștientă, ideal, începând cu decada a cincea de viață și obligatoriu după 60 de ani. Aceasta poate include măsurarea forței de prindere cu un dinamometru, testul „chair stand” (cinci ridicări succesive de pe scaun), viteza de mers pe patru  metri și, când este disponibilă, evaluarea compoziției corporale prin DEXA sau impedanță bioelectrică validată. Chestionarul SARC-F, cu doar cinci întrebări, este un instrument simplu de screening recomandat de EWGSOP2. Pentru persoanele care identifică un risc sau o problemă, intervenția cu cele mai puternice dovezi științifice combină trei componente: antrenamentul de forță de cel puțin două ori pe săptămână, cu progresie în greutate și vizând toate grupele musculare majore, este pilonul central, aportul proteic de minimum 1,0 până la 1,2 g per kg pe zi, distribuit echilibrat pe trei sau patru mese cu aproximativ 25 până la 30 g de proteine de înaltă calitate biologică pe masă, este al doilea pilon și asigurarea unui status adecvat de vitamina D, evaluat prin determinarea 25-OH-vitamina D și suplimentat când este necesar, completează tabloul. Ce lipsește, în mare parte, este integrarea sistematică a acestor evaluări și recomandări în consultațiile de rutină ale persoanelor între 40 și 70 de ani, perioada în care prevenția este cea mai eficientă. Sarcopenia este unul dintre acele exemple în care medicina dispune de instrumente de diagnostic, de markeri prognostici puternici și de intervenții cu eficacitate demonstrată, dar nu le folosește la potențialul lor real. O recunoaștere mai sistematică a forței musculare ca semn vital ar putea schimba traiectoria de îmbătrânire pentru un număr foarte mare de oameni.

Bibliografie:

Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J et al. Sarcopenia. Revised European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing 2019, 48(1):16-31. PMC 6322506 Leong DP, Teo KK, Rangarajan S et al. Prognostic value of grip strength. Findings from the Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study. Lancet 2015, 386(9990):266-273. PubMed 25982160 García-Hermoso A et al. Handgrip strength and health outcomes. Umbrella review of systematic reviews with meta-analyses of observational studies. Journal of Sport and Health Science 2021. PMC 8167328 Vaishya R et al. Hand grip strength as a proposed new vital sign of health. A narrative review of evidences. Journal of Health and Population Nutrition 2024. PMC 10777545 Distefano G, Goodpaster BH. Effects of Exercise and Aging on Skeletal Muscle. Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. PMC 6202460 Dent E, Morley JE, Cruz-Jentoft AJ et al. International Clinical Practice Guidelines for Sarcopenia (ICFSR). Screening, Diagnosis and Management. PMC 8228648 Aragon AA, Tipton KD, Schoenfeld BJ. Age-related muscle anabolic resistance. Inevitable or preventable? Nutrition Reviews 2023, 81(4):441. Articol Oxford Academic Park HY et al. Protein Intake and Sarcopenia in Older Adults. A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. PMC 9320473

Bauer J, Biolo G, Cederholm T et al. Evidence-Based Recommendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People. PROT-AGE Study Group. J Am Med Dir Assoc 2013. PubMed 23867520 Deutz NEP, Bauer JM, Barazzoni R et al. Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging. Recommendations from the ESPEN Expert Group. Clinical Nutrition 2014. PMC 4208946 Momma H, Kawakami R, Honda T, Sawada SS. Muscle-strengthening activities are associated with lower risk and mortality in major non-communicable diseases. A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Br J Sports Med 2022. PubMed 35228201 World Health Organization. Physical Activity Guidelines 2020. WHO Publication Kim H et al. Optimizing Skeletal Muscle Anabolic Response to Resistance Training in Aging. PMC 7390896.