Ce investigații merită luate în calcul atunci când suspectezi Sindrom PANS/PANDAS

Una dintre cele mai mari confuzii în jurul encefalitelor autoimune PANS/PANDAS este ideea că totul poate fi redus la a ieșit sau nu o analiză pozitivă. În realitate, lucrurile sunt mult mai complexe. PANS/PANDAS nu este o afecțiune care poate fi înțeleasă doar printr-un exudat sau un PCR negativ. Vorbim despre un posibil proces neuroinflamator și imunologic în care infecțiile, imunitatea, inflamația, intestinul, metabolismul și vulnerabilitățile individuale se pot intersecta într-un mod foarte diferit de la un copil la altul. De aceea, investigațiile utile nu înseamnă doar căutarea unei bacterii sau a unui virus, ci încercarea de a înțelege ce se întâmplă în întreg organismul copilului.

In cazul PANDAS  (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) interpretarea analizelor pentru infecția streptococică este mult mai nuanțată decât raționamentul că un copil are sau nu are streptococ. Un ASLO pozitiv arată că organismul a intrat în contact cu streptococul beta-hemolitic de grup A și a produs anticorpi împotriva lui, însă nu înseamnă automat că infecția este activă în acel moment. Titrul poate rămâne crescut săptămâni sau chiar luni după o infecție, iar ceea ce contează adesea este dinamica lui: dacă valorile cresc progresiv între două recoltări la distanță de câteva săptămâni, acest lucru poate sugera un contact recent sau o stimulare imună în curs. ASLO poate ieși și fals negativ, mai ales dacă analiza este făcută prea devreme, prea târziu după infecție sau dacă organismul nu produce un răspuns puternic prin acest tip de anticorpi, motiv pentru care un ASLO normal nu exclude automat implicarea streptococului în PANDAS.

Streptodornaza B (anti-DNaza B) este considerată de mulți clinicieni chiar mai utilă în PANDAS, deoarece poate detecta răspunsul imun și după infecții streptococice care nu au fost neapărat în gât, inclusiv forme mai „ascunse” sau trecute cu vederea. Există copii cu exudat negativ și test rapid negativ, dar cu ASLO, sau anti-DNaza B foarte crescute și simptomatologie sugestivă. Exudatul faringian și testele rapide sunt utile pentru infecția activă din momentul recoltării, dar au limite importante: depind de tehnica recoltării, de locul unde se află bacteria, de momentul bolii și de faptul că streptococul poate să nu mai fie prezent în gât când reacția neuroinflamatorie continuă deja. De aceea, un singur exudat negativ nu exclude automat implicarea streptococului. În practică, medicii familiarizați cu PANS/PANDAS se uită adesea la întregul tablou: debutul simptomelor, istoricul de infecții, evoluția ASLO și anti-DNaza B în timp, răspunsul la tratament și restul markerilor inflamatori sau imunologici, nu doar la o analiză izolată.

In cazul PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome) unde vorbim de o plaja mai larga de potențiali triggeri, e important să înțelegem că atunci când vorbim de infecții, problema nu este doar dacă există, ci și cum reacționează corpul la ele. Mulți medici caută strict infecții acute. Adică se uită la: PCR pozitiv, IgM pozitiv, febră, infecție activă evidentă. Dacă acestea lipsesc, ajung rapid la concluzia că nu există infecție. Dar, în practică, mai ales în medicina funcțională, imunologie sau în abordările unor clinicieni specializați, precum Ken Alibek, se discută mult despre infecțiile persistente, cronice sau latente și despre faptul că organismul poate rămâne într-o stare inflamatorie chiar și fără o infecție acută clasică. Aici apare diferența dintre PCR (Polymerase Chain Reaction), IgM și IgG. PCR pozitiv nu înseamnă întreaga poveste.
PCR caută material genetic al unui agent patogen. Este foarte util în anumite situații acute, dar are limite. Un PCR negativ nu exclude întotdeauna o infecție trecută care a declanșat deja răspunsul imun, o infecție ascunsă în țesuturi, o încărcătură microbiană fluctuantă, biofilme, forme persistente ale unor patogeni. Mai ales în boli complexe sau cronice, există situații în care simptomele persistă chiar când testele standard par normale. În mod clasic, IgM sugerează o infecție recentă sau activă, iar IgG sugerează contact anterior cu acel agent patogen. Dar nici aici lucrurile nu sunt atât de simple. Unii clinicieni consideră că titruri IgG foarte mari, persistente sau anumite pattern-uri imunologice pot sugera: reactivare, expunere cronică, stimulare imună continuă, memorie imunologică anormală. Asta nu înseamnă că orice IgG pozitiv este boală activă. Dar în contextul clinic potrivit, unii medici nu ignoră aceste rezultate doar pentru că IgM sau PCR sunt negative. Tocmai aici apar diferențele mari de abordare între diverse școli medicale.
În PANS, medicii specializați investighează o gamă foarte largă de posibili triggeri infecțioși, nu doar streptococul. În funcție de tabloul clinic și istoricul copilului, sunt luate în calcul investigații pentru: Mycoplasma pneumoniae, Epstein-Barr (EBV), CMV, HHV-6, Coxsackie, Parvovirus B19, Borrelia (Lyme), Bartonella, Babesia, Ehrlichia, Anaplasma, Chlamydia pneumoniae, Candida și alte infecții sau dezechilibre fungice. La unii copii sunt investigate și infecții respiratorii, digestive sau virale persistente care pot întreține activarea imună și neuroinflamația

Mulți părinți ajung să înțeleagă că problema nu este doar infecția în sine, ci răspunsul inflamator și imun pe care aceasta îl poate genera. De aceea, uneori sunt investigați markeri precum: TNF-alfa, IL-6, IL-1 beta, IL-18 TGF-beta, VEGF, IFN-gamma. Aceste citokine sunt molecule implicate în inflamație și comunicarea sistemului imun. IL-6 este asociată frecvent cu neuroinflamația și activarea imună, TNF-alfa poate influența permeabilitatea barierei hemato-encefalice și procese inflamatorii cerebrale, IL-18 este discutată în anumite stări inflamatorii și activări imune persistente. Este important de menționat că acești markeri nu sunt specifici pentru PANS/PANDAS și nu pun diagnosticul. Dar, uneori, pot arăta că organismul se află într-o stare inflamatorie care merită investigată mai profund.

Sunt adesea investigați și markeri imunologici generali, precum complementul seric (C3, C4, CH50), complexe imune circulante sau anticorpi antinucleari (ANA), mai ales atunci când există suspiciunea unei activări autoimune mai ample. ANA pozitivi nu înseamnă automat boală autoimună severă, deoarece pot apărea și la persoane sănătoase sau în contexte inflamatorii tranzitorii, însă în anumite situații pot sugera o predispoziție imunologică ce merită investigată mai profund. Complementul și complexele imune circulante sunt discutate în contextul modului în care sistemul imun reacționează la infecții, inflamație și formarea de complexe antigen-anticorp. Acești markeri ajută în a evalua dacă există semne de activare imună sau autoimună asociată tabloului clinic.

Există și markeri discutați în context neuroinflamator sau de afectare neurologică. S100B este o proteină asociată cu activarea astrocitelor și cu permeabilitatea barierei hemato-encefalice. Uneori este discutată în contexte de neuroinflamație.NSE poate fi asociată cu stres neuronal sau afectare neurologică. Din nou, acești markeri nu sunt specifici pentru PANS/PANDAS și nu există consens universal asupra utilizării lor de rutină, dar unii clinicieni îi folosesc ca parte a demersului de investiga si biologic ceea ce indică tabloul clinic.

Uneori, investigațiile de bază  pot fi și ele relevante. Deficite sau dezechilibre precum magneziu scăzut, zinc scăzut, vitamina B12, folat, vitamina D sau fier pot influența funcționarea neurologică, răspunsul imun, neurotransmițătorii, somnul, anxietatea, atenția sau capacitatea organismului de a face față inflamației. La unii copii apar și dezechilibre ale cuprului, raportului zinc-cupru sau modificări metabolice subtile care nu explică singure întreg tabloul clinic, dar care pot contribui la vulnerabilitatea generală a organismului. De aceea, unii medici investighează inclusiv electroliți, homocisteină, feritină, profil metabolic, markeri nutriționali și statusul vitaminelor implicate în funcționarea neurologică și imună.

Frecvent, este discutată și relevanța testării genetice. Nu pentru că ar exista „gena PANS/PANDAS”, ci pentru că anumite vulnerabilități genetice pot influența modul în care copilul gestionează inflamația, detoxifierea, neurotransmițătorii, folatul sau răspunsul imun. Uneori sunt investigate variante genetice legate de metilare, precum MTHFR, CBS, COMT sau alte gene implicate în metabolismul folatului și neurotransmițătorilor. În alte situații, se recomandă paneluri genetice mai complexe sau chiar Whole Genome Sequencing (WGS), mai ales atunci când există regres neurologic, simptome multisistemice, suspiciuni metabolice sau tablouri clinice neobișnuite. Testarea genetică nu pune diagnosticul de PANS/PANDAS și nici nu explică automat simptomele, dar uneori poate ajuta la identificarea unor vulnerabilități biologice importante sau a unor condiții asociate care influențează evoluția copilului.

Un test foarte cunoscut în comunitățile PANS/PANDAS este testul de la Moleculera Labs: Autoimmune Brain Panel.  Acesta investighează: anumiți autoanticorpi neuronali si activarea CaMKII. Ideea din spatele lui este că, la unii copii, sistemul imun poate produce anticorpi care reacționează încrucișat cu structuri neuronale. Un alt test care conține 4 indicatori din cei 5 ai testului de la Moleculera Labs, este testul Neural Zoomer (Vibrant). Acesta vine in plus cu alti peste 50 de markeri legati de neuroimunitate. Există clinicieni care consideră aceste teste utile, ca piesă suplimentară într-un tablou clinic sugestiv și alții care le pun la îndoială specificitatea. Realitatea este că nici acest test nu poate fi interpretat izolat.

Foarte des apare discutat și testul FRAT (Folate Receptor Autoantibody Test). Acesta caută autoanticorpi împotriva receptorilor de folat. De ce contează asta? Pentru că folatul este esențial pentru: funcționarea neurologică, neurotransmițători, metilare, dezvoltarea cerebrală. La unii copii, autoanticorpii pot interfera cu transportul folatului către creier, chiar dacă nivelurile de folat din sânge par normale. Acest aspect este discutat inclusiv în contextul: regresului neurologic, autismului, simptomelor neuropsihiatrice,neuroinflamației.

Tot mai mulți clinicieni investighează microbiomul și intestinul în PANS/PANDAS. Teste precum Gut Zoomer sau MyBiome încearcă să ofere informații despre: microbiom, permeabilitate intestinală, fungi,bacterii, markeri inflamatori digestivi, dezechilibre intestinale. Nu pentru că totul este din intestin, cum uneori se simplifică excesiv online, ci pentru că există o conexiune reală între: intestin, sistemul imun, inflamație și creier. La mulți copii apar: constipație, diaree, selectivitate alimentară, balonare, intoleranțe, agravări comportamentale după consumul anumitor alimente.

Unii copii prezintă semne de disfuncție metabolică sau mitocondrială: oboseală severă, regres, intoleranță la stres, sensibilități extreme, dificultăți cognitive. De aceea, unii medici investighează: acizi organici (OAT), aminoacizi, raportul lactat-piruvat, markeri mitocondriali, stresul oxidativ, metilarea, și capacitatea de detoxifiere. Uneori apar dezechilibre care nu explică singure tot tabloul clinic, dar pot arăta vulnerabilități importante.
Nu există analiza magică. Poate cel mai important lucru este acesta: ca niciun test nu poate înlocui tabloul clinic. Există copii cu simptome severe și analize aproape normale. Există copii cu multiple anomalii biologice și simptome moderate. Există copii la care problema principală pare infecțioasă. Și există copii la care neuroinflamația continuă chiar după triggerul inițial.

În ultimii ani, tot mai mulți experți discută și despre rolul expunerii la micotoxine în tablourile neuroinflamatorii complexe. Micotoxinele sunt substanțe toxice produse de anumite tipuri de mucegaiuri și pot proveni din medii contaminate, alimente sau expuneri cronice la apă infiltrată și mucegai ambiental. La unii copii susceptibili, se discută despre posibilitatea ca acestea să contribuie la inflamație, disfuncții imune, simptome neurologice, oboseală, anxietate, tulburări cognitive sau agravarea sensibilităților deja existente. Teste precum panelurile urinare de micotoxine încearcă să identifice anumite expuneri, însă interpretarea lor rămâne controversată și trebuie făcută întotdeauna în context clinic, nu izolat.

PANS/PANDAS nu este un puzzle simplu. iar medicina reală, mai ales în zonele neuroimune complexe, este rareori definită de alb sau negru.